[별첨 1]

접수번호
가상융합산업허브(메타버스허브) 입주신청서
기초정보	기업명					대표자명
	소재지
	법인등록번호					사업자등록번호
	설립일	년 월 일				업 종
	종업원수	명 (상주인원 : 명, 연구인력 : 명)
사업분야	주 업종
	주요기술
	주요 생산품
	지적재산권	특허( 개), 실용신안( 개), 의장( 개)
입주정보	입주가능시점
	희망유형(택1)	A / B / C 형
재무상태 (최근 결산기준)	자 산	부 채		자 본			매 출 액			매출액성장율
	백만원	백만원		백만원			백만원			%
연락처 (담당자)	성 명				부서/직위
	전화(사무실)				전화(휴대전화)
	E-mail				Fax
가상융합산업허브(메타버스허브)에 입주 신청하며, 제출서류 및 내용이 사실과 같음을 확인합니다. 또한 평가결과에 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다. 202 년 월 일 신청인 기업명 : 대표자 : (직인) 정보통신산업흥원장 귀하
첨부서류	1. 사업계획서 1부 2 개인정보 이용 동의서 1부 3. 법인 등기부등본 원본(1부) 4. 사업자등록증 원본(1부) 5. 국세 ․ 지방세 완납증명서 원본(각 1부) 6. 최근 2년간 재무제표 원본(1부) 7. 우대점수 증빙자료 (해당시) 8. 기타 증빙자료 (해당시)

가상융합산업허브(메타버스허브) 사업계획서

202.    .    .

회사명 :

대표자 :            (인)

1. 사업실적 및 추진계획

(1) 사업실적

1) 보유기술

- 보유 기술 내용, 보유 기술 수준, 경쟁력 등

2) 주요 생산품 및 서비스

3) 매출액 및 주요 거래처(직전연도)

구분	건수	매출액	대상국가
○ 국내 - 정부, 공공기관 - 일반기업			-
○ 해외수출
계

4) 기술도입 및 전시실적 등

국내외 기술도입		국내외 전시
기술명	기관명	건수	전시명칭

(2) 사업 추진계획

1) 사업개요

○ 사업목표

○ 사업추진방법 및 전략

○ 사업추진체계

2) 시장분석

○ 국내외 기술현황

○ 국내외 시장현황

- 시장규모, 성장성, 경쟁력, 시장선호도, 목표시장과 고객 등

○ 국내외 경쟁기업 현황

(3) 사업추진일정

1) 기술 및 제품개발일정

2) 마케팅일정

3) 매출계획

주요추진내용	1차년도
	M+1	M+2	M+3	M+4	M+5	M+6	M+7	M+8	M+9	M+10	M+11	M+12
○ 기술 및 제품 개발일정 - qqq - ppp :
○ 마케팅 일정 - ggg - kkk :
○ 매출액 계획
주요추진내용	2차년도
	M+1	M+2	M+3	M+4	M+5	M+6	M+7	M+8	M+9	M+10	M+11	M+12
○ 기술 및 제품 개발일정 - qqq - ppp :
○ 마케팅 일정 - ggg - kkk :
○ 매출액 계획

※ M : 가상융합산업허브(메타버스허브) 입주월

2. 기업현황

① 일반현황

○ 업체 명 :

○ 소재지 주소

- 본점(자가/임차) 소재지 :

- 사업장 소재지(자가/임차) :

○ 주요 연혁

○ 주요시설

② 대표자, 주요임직원 및 주주현황

○ 대표자 이력사항

성 명				생년월일
주 소				전 화	사무실
					핸드폰
학 력	기 간	학 교 명		전 공		수학상태 (졸업,수료,중퇴)		학위
	~
	~
	~
경 력	근 무 기 간		근 무 처			담당업무			직위
	~
	~
	~
특기 사항	○ 전문분야 ○ 자격증 ○ 상벌 ○ 대외활동

○ 대표자 및 개발자의 기술개발 및 사업실적 현황

구분	개발과제명	기간	근무처	역할	지원기관	사업화현황
대표자
개발자

○ 임직원 현황

직 위		성 명	학력 / 전공	생년월일	주 요 경 력 / 실적
경영진
기술 인력
지원 인력

※ 경영진은 임원 이상 전체 인원, 기술인력(개발 인력) 및 지원인력(총무 및 마케팅 등)은 핵심 인력만 기재

○ 주주 현황

성 명	보유주식 수	지분율	대표자와의 관계	주요 경력

※ 소유주식은 법인등기부의 자료에 근거하여 기재

③ 주요 경영지표

(1) 고용증가율

구분	Y-2 년도	Y-1 년도	신청년도(Y)	Y+1 년도	Y+2 년도
○ 종업원수 - 연구인력 - 지원인력
고용증가율

(2) 국내외 매출액 증가율

(단위 : 백만원)

구분	Y-2 년도	Y-1 년도	신청년도(Y)	Y+1 년도	Y+2 년도
국내매출액
국외매출액
계
증가율(%)

(3) 경상이익 증가율

(단위 : 백만원)

구분	Y-2 년도	Y-1 년도	신청년도(Y)	Y+1 년도	Y+2 년도
경상이익
증가율(%)

(4) 기업부설연구소(또는 연구전담부서) 보유

구분	설립일 (예정일)	인력현황
		박사	석사	학사	기타	계
부설연구소
연구전담부서

(5) 국내 ․ 외 지적재산권 보유현황

구분		건수	제목	출원/ 등록번호	출원/ 등록일	국가	저작권자
	출원
	등록
	출원
	등록

(6) 정부인증 보유현황

인증명칭	인증일자	유효기간	인증기관

④ 재무현황 및 금융거래정보

(1) 재무현황(최근 2년간)

구분	신청년도(Y) 주)	Y-1 년도	Y-2 년도	증감요인
자 산
부 채
자 본
매출액
경상이익
당기순이익
이자보상비율

주) 하반기 신청인 경우 : 상반기 기준 부가세 신고자료 매출액 기록
상반기 신청인 경우 : 기록할 필요 없음

(2) 금융거래 차입현황(입주신청서 제출일 현재)

(단위 : 백만원)

대출기관	시설/운전	대출금액	대출금리	대출 기한	담보제공 내용 등
계

[별첨1] 개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집․이용․제공 동의서
소속기관	성명	직위	동의 여부	개인정보 이용 동의(자필서명)
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
1. 본인은 정보통신산업진흥원(이하 ‘진흥원’)의 ‘가상융합산업허브(메타버스허브) 입주지원’에 대한 신청 및 선정평가 등 사업과 관련하여, 아래의 목적으로 다음의 개인정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. ① 수집･이용․제공 목적 가. 진흥원이 지원하는 지원사업 과제 제안과 선정 평가·계약 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용 나. 사업비 집행 및 정산·환수 등에 관한 사무 * 정보통신진흥기금 운용․관리규정(과학기술정보통신부 고시)에 따라 과학기술정보통신부·방송통신전파진흥원 등 관련기관에 개인정보가 제공될 수 있음 ② 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 이름(사업자·법인 포함), 주민등록번호 또는 여권번호, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원, 등록실적, 연구논문 발표실적, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 2. 본인은 진흥원이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 수집․이용 사용 목적이 종료되는 때까지 보유하는데 동의합니다. 3. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부 하는 경우에는 접수 및 선정 평가과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 년 월 일

※ 입주 공간 상주인원 전원 모든 직원을 기재하여야 함

※ “개인정보 이용 동의”란에는 모든 직원 각 본인이 직접 서명하여야 함 (스캔본 업로드)

[별첨2] 개인정보 제 3자 제공 동의서(대표자만)

개인정보 제3자 제공 동의서

「가상융합산업허브(메타버스허브) 입주기업 모집」을 주관하는 정보통신산업진흥원은 신청기업의 모든 개인정보를 다음의 목적으로 제 3자에게 제공합니다. 개인정보 수집 및 동의를 거부할 수 있으며, 다만 이 경우 참가신청 및 입주에 제한될 수 있음에 유의하시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 목적 : 가상융합산업허브(메타버스허브) 입주기업 모집 선정을 위한 유관기관 중복지원 여부 조사 및 제출자료 진위조사

2. 개인정보를 제공받는 자

창업진흥원, 한국인터넷진흥원, 한국정보화진흥원, 한국콘텐츠진흥원, 경기콘텐츠진흥원, 한국사회적기업진흥원, 중소기업진흥공단, 한국발명진흥회, 한국디자인진흥원, 한국관광공사, 한국방송통신전파진흥원, 한국데이터베이스진흥원, 서울산업진흥원, 충청남도경제진흥원, (재)인천경제통상진흥원, (재)대전경제통상진흥원, 부산경제진흥원, 울산경제진흥원, 충청남도경제진흥원, (재)강원도산업경제진흥원, (재)부천산업진흥재단, 성남산업진흥재단, 재단법인안양창조산업진흥원, 한국과학창의재단, 재단법인경기중소기업종합지원센터, 한국정보통신진흥협회, 한국산업기술진흥원, 미래글로벌창업지원센터, 대한무역투자진흥공사, 경기중소기업종합지원센터, 창조경제혁신센터

※ 제공기관은 추가 및 변경될 수 있으며, 변동 시 통보 예정

3. 개인정보 제공 항목 : 대표자의 성명 및 생년월일, 기업제출자료

4. 개인정보를 제공받는 제 3자의 정보 보유 목적 : 가상융합산업허브(메타버스허브) 입주기업 모집중복지원 여부 조사 등

5. 개인정보 활용 절차

- 가상융합산업허브(메타버스허브) 입주기업 모집 주관기관은 개인정보를 제공받는 자’에 해당하는 기관에 수집에 동의한 개인정보를 제공

- 각 기관은 중복수혜 검토 후 정보통신산업진흥원으로 검토 결과를 회신

- 제 3자 기관은 중복수혜 검토 후 해당 정보를 즉시 파기

□ 동의함     □ 동의 안함

년    월    일

대표이사 :             (직인)

정보통신산업진흥원장 귀하