경기도 양자-반도체 융합산업 경쟁력 강화 사업 신청 제출서류

연번		서 류 명	제출 형식	융합 R&D 지원
				법인 사업자	개인 사업자
공통제출서류	1	[서식] 제안서 양식(사업계획서 또는 신청서 포함)	한글 (HWP)	○	○
	2	[별첨1] 신청자격 적정성 확인서 [별첨2] 개인정보이용동의서 [별첨3] 청렴서약서 [별첨4] 중소기업 지원사업 통합관리 시스템 정보활용 동의서 [별첨5] 중소기업 빅데이터플랫폼 기업(신용)정보 수집·이용·제공동의서 [별첨6] 기업의 법위반 사실 확인 개인 정보 수집·이용동의서 [별첨7] 법 위반 여부(부존재) 확약서	PDF	○	○
증빙서류	3	사업자등록증(또는 사업자등록증명서) - 지점 포함	PDF	○	○
	4	법인등기부 등본	PDF	○	X
	5	최근 2개년도(‘24, ’25) 재무제표 또는 회계감사보고서	PDF	○	○
	6	4대 사회보험 가입자 명부	PDF	○	해당시
	7	주민등록초본 및 건강보험자격득실확인서 각 1부	PDF	X	○
	8	국세·지방세 완납증명서 각1부	PDF	○	○
	9	경기도 소재 공장등록증, 부설연구소 인정서	PDF	해당시	해당시

※ 하나의 폴더에 편철 후 압축하여 제출 (파일명 : 기업명.zip)

[서식] 제안서 양식

경기도 양자-반도체 융합산업 경쟁력 강화 사업
1) 지 원 유 형	□ 단독 □ 공동
2) 산업기술분류	대분류		중분류		소분류
3) 과 제 명	국 문
	영 문
4) 기업정보 (주관)	기 업 명			대표자명
	사업자번호			법인번호
	주 소	(우 )
	주생산품			설 립 일
	상시인력 (대표자 제외)	총 명		전년도매출액		백만원
	전년도수출액	백만원		민간 투자유치		백만원 * 증빙을 자세히 첨부
	부설연구소	□ 보유 □ 비보유
	지식재산권	등록 ( )개 출원 ( )개 인증 ( )개
5) 과제책임자 (주관)	성 명			생년월일
	부 서			전 화
	직 위			휴대전화
	E-mail
6) 실무담당자 (주관)	성 명			직 위
	부 서			전 화
	E-mail			휴대전화
7) 과제책임자 (공동)	기 관 명			대표자명
	사업자번호			법인번호
	주 소	(우 )
	성 명			직 위
	부 서			전 화
	E-mail			휴대전화
8) 사업비구성 * 주관에게만 교부됨.	총사업비	천원		도지원금		천원
	기업부담금	천원 (현물 : 천원, 현금 : 천원)
관련법령과 지침(공고문 포함)을 준수하면서 동 사업의 참여신청서를 제출합니다. 아울러, 동 참여신청서 상의 기재 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 20 년 월 일 주관연구개발기관 대표 : (인) 공동연구개발기관 대표 : (인) 주관연구개발기관책임자 : (인) 공동연구개발기관책임자 : (인)

양자-반도체 융합 R&D 사업계획서

□ 과제 개요

과제명

키워드	국문	5개 이내 기재
	영문	5개 이내 기재

주관연구개발기관명 / 공동연구개발기관명

개발 목표

개발 내용 및 방법

연구팀 구성

기대효과

1. 기술개발 목표

기술개발 필요성, 기술개발개요, 독창성 및 차별성 등을 기반으로 작성

□ 정량적 성능지표 및 평가방법(환경)

(1) 결과물의 성능지표

평가 항목 (주요성능1」)	단위	전체 항목에서 차지하는 비중2」 (%)	세계 최고수준 보유국/보유기관	연구개발 전 국내 수준	연구개발 목표치	목표 설정 근거
			성능수준	성능수준

* 1」 정밀도, 인장강도, 내충격성, 작동전압, 응답시간 등 기술적 성능판단기준이 되는 것을 의미합니다.

* 2」 비중은 각 구성성능 사양의 최종목표에 대한 상대적 중요도를 말하며 합계는 100%이어야 합니다.

(2) 평가방법 및 평가환경

순번	평가항목(성능지표)	평가방법	평가환경
1
2

2. 연구개발 내용 및 방법

3. 선행연구개발

(1) 선행연구개발 이력

(2) 본 과제 수행 시 선행연구개발 결과 활용계획

4. 연구개발역량

(1) 연구팀 구성 계획 및 역량

(2) 연구원 현황(주관연구개발기관)

성명	소속·직위	학력·전공	과제 수행 시 역할

(3) 공동연구개발기관 등의 연구원 현황(기관별 작성)

성명	소속·직위	학력·전공	과제 수행 시 역할

(4) 본 과제 수행 관련 특허, 논문, 수상

관련 지식재산권 등 내역을 상세하게 작성

5. 기술개발일정

표로 작성

6. 연구비 사용계획

* 주관연구개발기관에게만 교부됨.

* 단 공동연구개발기관(비영리기관)은 인건비만 계상 가능함.

◦ 총사업비 개요

(단위 : 천원, %)

구분	도지원 연구개발비	기관부담연구개발비			비고
		현금	현물	합계
1차년도
합계
연구개발비 대비 비율(%)

◦ 주관연구개발기관의 항목별 사업비 지출 개요

(단위 : 천원)

구분	구분			현금	현물	합계
1차년도	직접비	내부인건비	기존	계상불가
			신규	계상불가
		연구시설․장비비
		연구재료비 및 시작품/시제품 제작경비
		연구활동비
	합 계

◦ 1차년도 주관연구개발기관의 항목별 사업비 지출 개요

<인건비>

인력 구분	성명	직위	연봉 (참여기간 개월 수 기준 작성)	현금계상률(%)		현물 계상률 (%)		합 계(천원)
								현금	현물	계
기존인력 (주관)				계상불가
				계상불가
				계상불가
	소계
신규인력 (주관)				계상불가
				계상불가
	소계
기존인력 (공동)						계상불가
						계상불가
						계상불가
	소계
신규인력 (공동)							계상불가
							계상불가
							계상불가
	소계
합계

※ 주관기관 참여인력 인건비 인별 10% 이상 계상 필수

※ 인건비를 현금으로 계상하려는 경우, 지원금 총액의 50% 이내 산정

<연구시설·장비비>

항목	장비명	내역	금액(천원)
연구시설·장비비
	소계

<연구재료비 및 시작품/시제품 제작경비>

항목	세부항목	수량	금액(천원)
연구재료비 및 시작품/시제품 제작경비
	소계

<연구활동비>

항목	세부항목	내역	금액(천원)
연구활동비	신뢰성 인증 및 시험분석비 등
	소계

※ 연구활동비는 1천만원 이내 계상을 원칙으로 함.

7. 연구개발성과의 활용방안 및 기대효과 (사업화 목표와 전략 등)

(1) 구체적인 사업화 목표

사업종료 후 향후 5년간의 추정매출액을 기반으로 작성

(2) 사업화 전략

수요기업 연계, 투자유치 내역 및 계획, 고용 내역 및 계획 등을 기반으로 작성

(3) 기대효과

8. 연구개발책임자 및 연구장비 등 현황(주관 / 공동)

(1) 주관연구개발기관 연구책임자

가. 인적사항

개인	국문		국적
	영문		국가연구자번호
직장	기관명		전화번호
	부서		휴대전화
	직위		전자우편
	주소	(우: )

나. 학력(연구개발과제 특성에 따라 선택적으로 적용이 가능합니다)

취득연월(최근 순으로 작성)	학교명	전공	학위	지도교수
yy.mm~yy.mm
yy.mm~yy.mm
최종학위 논문명(해당 시):

다. 경력(연구개발과제 특성에 따라 선택적으로 적용이 가능합니다)

기간	기관명	직위	비고
yy.mm~yy.mm
yy.mm~yy.mm

라. 주요 연구개발 실적(최근 5년간 5개 이내의 실적으로 작성하되, 신청 중이거나 수행 중인 연구개발과제는 필수적으로 작성해야 합니다)

중앙행정기관 (전문기관)	세부사업명	연구개발과제명	주관연구개발기관	연구개발기간 (참여한 기간)	역할: 연구책임자/연구자	비고 (신청/수행중/완료)
			당시 소속기관
				yy.mm.dd~yy.mm.dd (yy.mm.dd~yy.mm.dd)
				yy.mm.dd~yy.mm.dd (yy.mm.dd~yy.mm.dd)

마. 대표적 논문/저서 실적(최근 5년간 5개 이내의 실적으로 작성하되, 연구개발과제 특성에 따라 선택적으로 작성이 가능합니다)

구분 (논문/저서)	논문명/저서명	게재지 (권, 쪽)	게재연도 (발표연도)	역할	등록번호 (ISSN)	비고 (피인용 지수)
			yy
			yy

바. 지식재산권 출원ㆍ등록 실적(최근 5년간 5개 이내의 실적으로 작성하되, 연구개발과제 특성에 따라 선택적으로 작성이 가능합니다)

구분 (특허/프로그램 등)	지식재산권명	국가명	출원ㆍ등록일	출원ㆍ등록번호/ 출원ㆍ등록자 수	비고

사. 그 밖의 대표적 실적(최근 5년간 5개 이내의 실적으로 작성하되, 연구개발과제 특성에 따라 선택적으로 작성이 가능합니다)

구분	실적명	내용요약	실적연도
			yy
			yy

※ 공동연구개발기관도 동일양식 작성

(2) 주관연구개발기관 연구장비 및 시설보유현황

보유기관	연구시설ㆍ장비명	규격	수량	용도	활용시기	현물부담 반영여부 (해당 시 "○")

※ 공동연구개발기관도 동일양식 작성

(3) 연구개발기관 일반 현황

(단위: 천원, 백분율)
순번	기관명 구분			주관	공동
1	사업자등록번호
2	법인등록번호
3	대표자 성명/국적
4	기관 유형 (대학, 정부출연연, 중소기업 등)
5	최대 주주 성명/국적
6	설립 연월일
7	주생산 품목
8	상시 종업원 수
9	전년도 매출액
10	매출액 대비 연구개발비 비율
11	부채 비율 (최근 3년 간 결산 기준)		yyyy년
			yyyy년
			yyyy년
12	유동 비율 (최근 3년 간 결산 기준)		yyyy년
			yyyy년
			yyyy년
13	자본잠식 현황 (최근 3년 간 결산 기준)	자본 총계	yyyy년
			yyyy년
			yyyy년
		자본금	yyyy년
			yyyy년
			yyyy년
14	이자 보상 비율 (최근 3년 간 결산 기준)		yyyy년
			yyyy년
			yyyy년
15	영업 이익 (최근 3년 간 결산 기준)		yyyy년
			yyyy년
			yyyy년
16	연구개발기관의 연구개발과제 지원 담당자 (※ 대학의 경우 산학협력단의 연구개발과제 지원 담당을 말하며, 표지의 "실무담당자"와 다름)		성명
			부서
			직위
			직장전화
			휴대전화
			전자우편
			팩스

[붙임 1] 국가연구개발사업 수행·신청 내역(동 공고 접수마감일 기준 시점으로 모두 작성)

◦ 주관연구개발기관

과제번호	연구개발과제명	주관연구개발기관명	연구개발기간 (참여기간)	수행내용 (주제, 목표, 방식)	중앙행정기관 (전문기관)	비고 (수행중/완료/신청 중)
		연구개발기관명 및 역할(주관/공동)
			yy.mm.dd~yy.mm.dd (yy.mm.dd ~yy.mm.dd)
			yy.mm.dd~yy.mm.dd (yy.mm.dd ~yy.mm.dd)
			yy.mm.dd~yy.mm.dd (yy.mm.dd ~yy.mm.dd)
			yy.mm.dd~yy.mm.dd (yy.mm.dd ~yy.mm.dd)

※ 국가연구개발사업 수행·신청 이력이 없는 경우 해당없음으로 제출

[별첨1]  참여기업 신청자격 적정성 확인서(주관/공동)

참여기업의 신청자격 적정성 확인서(공고문 기준)

지원유형	■ 양자-반도체 융합 R&D
과 제 명
참여기업		과제책임자

검토 항목	기준	적정	부적정
1. 신청자격	◦참여기업이 신청제외대상에 해당하는지 여부
2. 기개발/기지원	◦신청 과제의 목표 및 내용이 기개발/기지원 대상인지 여부
3. 의무사항 불이행	◦참여기업, 대표자, 과제 책임자 등이 기술료 납부 및 납부계획서 제출, 성과활용 보고서 제출 등 의무사항 불이행 여부(정부 및 지자체)
4. 참여제한 여부	◦참여기업, 대표자, 과제 책임자 등이 참여제한 대상인지 여부(정부 및 지자체)
5. 채무불이행 및 부실위험	◦주관기관(공동개발기관), 대표자, 과제 책임자 등이 부도, 휴ㆍ폐업, 채무불이행에 해당하는지 여부
기타사항

○○기업   대 표 자 :             (인)

○○기업 과제책임자 :             (인)

[별첨2]  개인정보 이용 동의서(주관 및 공동)

개인정보이용(제공·조회)동의서

경기도 및 한국나노기술원은 「경기도 양자-반도체 경쟁력 강화 사업」과 관련하여 개인정보보호법□제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

수집ㆍ이용 목적	2026년 경기도 양자-반도체 융합 사업 관련 평가 및 사업 운영·관리
수집하는 개인정보 항목	제출한 서류의 • 이름 • 생년월일 • 이메일 • 연락처 • 휴대전화 • 주소 • 회사명 • 부서명 • 직위/직책 • 소속회사 사업자번호 • 소속회사 법인번호 • 소속회사 재무제표 내역 등
보유ㆍ이용 기간	사업 종료일로부터 5년
보유ㆍ이용 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 수집 동의 거부의 권리	한국나노기술원은 보다 원활한 사업추진을 위하여 개인 정보를 수집하고 있으며, 개인 정보는 경기도(군·구 포함) 업무공유를 위한 자료 제공 시 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의로 인한 불이익이 발생할 수도 있습니다.
추가 수집 항목	※ 없음
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공 동의

제공 목적	사업운영 관련 자료 제공
제 3 자	평가위원, 신용정보조회기관 등
제공하는 개인정보 항목	제출한 서류의 • 이름 • 생년월일 • 이메일 • 연락처 • 휴대전화 • 주소 • 회사명 • 부서명 • 직위/직책 • 소속회사 사업자번호 • 소속회사 법인번호 • 소속회사 재무제표 내역 등
제공 기간	사업 종료일로부터 5년
제공 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 제공 동의 거부의 권리	한국나노기술원은 보다 원활한 사업운영을 위하여 제3자에게 기본정보와 고유식별정보를 제공 할 수 있으며, 미동의로 인한 불이익이 발생할 수도 있습니다.
제3자 제공 동의에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
20 년 월 일
기업명 : 신청인(대표자) : (인) 과제책임자 : (인)

[별첨3] 청렴 서약서(주관 및 공동)

청렴 서약서

「경기도 양자-반도체 경쟁력 강화 사업」과 관련하여

신청인(이하 “본인”)은 다음 사항을 준수할 것을 약속합니다.

① 본인은 경기도 및 주관기관(한국나노기술원)은 물론 누구에게도 사적인 이익을 위해 청탁하지 않을 것을 약속합니다.

② 본인은 어떠한 명목으로도 경기도 및 주관기관 대해 일체의 금품, 향응을 제공하지 않을 것을 약속합니다.

③ 본인은 위 사업의 신청 및 평가와 관련하여 부당하거나 불법적인 중개인을 이용하지 않을 것을 약속합니다.

④ 본인은 관련 법령과 규정을 준수하여 사업을 진행할 것을 약속합니다.

⑤ 본인은 경기도 및 주관기관으로부터 금품ㆍ향응 등의 부당한 요구가 있을 경우 이를 단호히 거절할 것을 약속합니다.

⑥ 본인은 본 사업을 수행함에 있어 사업비 집행의 투명성을 확보하고 부정사용 방지를 위하여 수행기관 자체의 사업비 통제‧관리 방안을 마련하여 운영 할 것을 확약합니다.

⑦ 본 회사의 대표자(또는 과제책임자)는 과제에 참여하는 연구원을 대상으로 규정 위반에 따른 제재사항 등 연구비 부정집행 예방 교육을 의무적으로 실시할 것을 확약합니다.

⑧ 본인은 사업비를 연구개발 외의 용도로 사용한 경우 참여제한, 환수, 제재부가금 등의 행정제재와 형법에 따른 형사고발 등의 조치도 받을 수 있음을 인지하고 있습니다.

위 준수사항을 위반한 경우에는 향후 경기도 및 주관기관의 행정제재, 민형사상 조치 등 어떠한 불이익 처분이 있더라도 이의를 제기하지 않을 것을 약속합니다.

※ 해당 양식에 작성 후 스캔하여 그림파일 등으로 업로드 제출(참여연구원 전원 대상으로 날인 필요)

20  년   월   일

위 신청인   기업명 :          ○○○○

대표자 :               (서명 또는 인)

과제책임자 :               (서명 또는 인)

참여연구원 :               (서명 또는 인)

참여연구원 :               (서명 또는 인)

경기도지사 귀하

한국나노기술원장 귀하

[별첨4] 정보활용 동의서(주관 및 공동)

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보

② (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

③ (인증정보) 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위

내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업       지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집ㆍ조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

20  년   월   일

기업명       ㅇㅇㅇ

대표자       ㅇㅇㅇ  (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

[별첨5] 정보활용 동의서(주관 및 공동)

중소기업빅데이터플랫폼 기업(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

1. 수집·이용에 관한 사항

수집·이용목적	□ 중소기업시책에 참여하는 기업의 지원효과 분석
	□ 중소기업 지원사업의 효율화(만족도 조사)
수집·이용항목	□ 중소기업기본법 제20조의2에 따른 기업 소재지, 업종, 매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익, 개업일·휴업일·폐업일, 전자계산서 발급액, 전자지급 거래액, 일반연구ˑ인력개발비, 현금영수증 결제금액, 신용카드 결제금액, 신고한 수출 물품의 품명, 품목 번호, 총 신고가격, 목적지, 신고일
	□ 중소기업 지원사업에 대한 만족도 조사 목적의 지원이력 정보(전화번호, 이메일 등)
수집·이용기관	· 중소벤처기업부
수집·이용기간	· 중소기업빅데이터플랫폼 운영 종료 시까지
수집범위	· 중소기업 지원사업 참여 기준 이전 3개년부터 사업 참여 이후 5년까지

2. 기업(신용)정보의 파기

파기대상 정보	· 국세청 및 관세청 과세정보 · 개인을 식별할 수 있는 전화번호, 이메일 등
파기절차 및 방법	· 파기 계획을 수립하여, 수집 및 이용기간 경과 시 30일 이내 지체 없이 파기 · 복원이 불가능한 방법으로 영구 삭제

※ 본 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

※ 귀하는 기업정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 지원사업 맞춤형 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집ㆍ조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

20  년   월   일

기업명       ㅇㅇㅇ

대표자       ㅇㅇㅇ  (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

[별첨6] 법위반 사실 확인을 위한 개인정보수집이용 동의서(주관 및 공동)

기업의 법위반 사실 확인을 위한

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호
법위반사실확인서	공정(①공정거래법,②하도급법,③표시광고법), 노동(④근로기준법,⑤산업안전보건법), 환경(⑥폐기물관리법,⑦대기환경보전법,⑧소음진동관리법,⑨물환경보전법), 납세(⑩국세기본법,⑪지방세기본법)

2. 개인정보 수집 기관 : 경기도지사 및 한국나노기술원

3. 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 주민등록번호, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조 (개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 주민등록번호
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

20   년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

한국나노기술원장 귀하

[별첨7] 기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서(주관 및 공동)

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(법위반사실 확인) 법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 법률 위반사실이 있음을 확인합니다.		□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 3년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

20   년     월      일

신청인(대표자) :               (서명 또는 인)

한국나노기술원장 귀하

[참고] 법위반 사실여부 확인 및 조회 안내

적용법률

법위반사실 여부 확인 및 조회

비고

Ⅰ 공정

①공정거래법

②하도급법

③표시광고법

(소관기관) 공정거래위원회

(확    인) 道 행정포털>알림마당>‘법위반기업 지원제한 게시판’

접수

마감후 일괄

조회

(신청자 미제출)

Ⅱ 노동

④근로기준법

⑤산업안전보건법

(소관기관) 고용노동부, 기업소재 관할 고용노동부 지방청

(조    회) ① 법위반사실 여부 공문 조회

(개인정보 동의서 첨부)

② 고용노동부 체불사업주 명단 조회*

* 고용노동부 홈페이지 > 정보공개 > 체불사업주 명단공개

- 공개기준일(매년 8월 31일) 이전 3년 이내 임금 등을 체불하여 2회 이상 유죄가 확정된 자로서 기준일 이전 1년 이내 체불총액이 3천만원 이상인 체불사업주

접수

마감후 일괄

조회

(신청자 미제출)

Ⅲ 환경

⑥폐기물관리법

⑦대기환경보전법

⑧소음진동관리법

⑨물환경보전법

(소관기관) 道 에너지관리과, 기후환경관리과

(조    회) 道 행정포털>알림마당>‘법위반기업 지원제한 게시판

※ 지정폐기물 업체의 경우 환경부 한강유역환경청에 법위반사실 조회

(소관기관) 기업소재 관할 시ㆍ군

(조    회) 법위반사실 여부 공문 조회(개인정보 동의서 첨부)

Ⅳ 납세

⑩국세기본법

⑪지방세기본법

(소관기관) 세무서, 기업소재 관할 시군

(서류제출) 국세ㆍ지방세 완납증명서 기업제출

(조    회) 세무서, 기업소재 관할 시군 법위반사실 여부 조회

신청시 제출