【서식 2】

부산디자인캠퍼스(부산디자인스쿨 운영) 참여기업

사전 서면 점검서

■ 목적

- 실습기관(기업)에서는 운영계획서 제출 시 본 서면 점검서 작성본을 함께 제출해야 합니다.

■ 참여기업 정보

기업(법인)명		한국표준산업분류코드
업태		종목

■ 자체 점검표 (참여기업에서 작성)

	점검 사항	내용 (해당 사항에 체크 또는 기술)
1	실습기관의 사업장 소재지	□ 부산시 소재 기업
2	실습기관 상시근로자 (4대보험 사업장 가입자명부 기준)	□ 본사이며, 상시근로자는 10인 이상에 해당 □ 지사에 해당하며, 상시근로자는 10인 이상에 해당 □ 해당 되지 않는다(10인 미만의 경우)
3	실습기관의 사업장(근무환경) 형태 [복수선택 가능]	□ 일반사무실 형태 □ 연구소 형태 □ 생산/제조 등의 공장 형태 □ 주 사업장 외(건설현장, 자동차/선박/항공 등) 형태 □ 기타 :
4	학생이 배정될 부서 또는 실습공간의 환경 및 형태 [복수선택 가능]	□ 일반사무실 형태 □ 연구소 형태 □ 생산/제조 등의 공장 형태 □ 주 사업장 외(건설현장, 자동차/선박/항공 등) 형태 □ 기타 :
5	학생에 대한 실습공간 배정 형태	□ 소속 근로자와 같은 공간에 배정된다. □ 소속 근로자와 분리된 별도의 공간에 배정된다.
6	학생에게 실습에 필요한 물품 제공 여부(책상, PC 등)	□ 모든 필요 물품 및 비품을 제공한다. □ 일부 제공한다.(학생 준비 필요 물품 : ) □ 전혀 제공하지 않는다.
7	학생의 제조 또는 생산 업무에 참여 여부	□ 물품 제조∙생산 등의 활동(업무)에 참여하지 않는다. □ 물품 제조∙생산 등의 활동(업무)에 일부 참여한다. □ 물품 제조∙생산 등의 활동(업무)을 주 실습 직무로 참여한다.
8-1	학생이 수행할 실습 직무의 화학물질 또는 유해물질 등의 취급 여부	□ 취급하지 않는다. □ 취급한다.(8-2 문항으로)
8-2	화학/유해 물질을 취급할 경우 안전보호장비(구) 제공 여부	□ 제공된다. □ 제공되지 않는다.
	※ 실험·실습 형태 및 화학·유해 물질을 취급하는 경우는 현장교육담당자의 입회하에 실시되어야 함
9	기타 유의사항(필요시 작성)
년 월 일
			[참여기업명 기입]		(날인/서명)
재단법인 부산디자인진흥원 귀중