서식1	사업신청서

- 2026년 지역상생형 일터조성 프로젝트 - 충북식품 신나는 일터조성 지원 사업신청서
기업명(사업장명)							대표자명
사업자등록번호							법인등록번호
KISC/업종 (5자리, 산업분류코드)		*근로복지공단 등록코드 (근로복지공단 – 국민소통 – 민원/조회 - 사업장관리번호 – 찾기)					고용보험 사업장관리번호				*근로복지공단-국민소통- 민원/조회-사업장관리번호
주생산품							설립년월일
사업장주소		(우편번호)
과제 책임자	성 명						부서/직위
	휴대폰번호						이메일주소
과제 담당자	성 명						부서/직위
	휴대폰번호						이메일주소
기업현황	구 분	2023년			2024년						2025년
		~3/4분기		12.31기준		~3/4분기		12.31기준		~3/4분기			12.31기준
	매출액	천원		천원		천원		천원		천원			천원
	근로자수 (고용보험가입기준)	명		명		명		명		명			명
신청현황	지원자격	사업참여년도 1월~사업종료시점까지 고용유지율 90%이상							참여신청일 이후 신규채용자 1명 이상
	지원금	신청구간			신청금액				000천원		참여횟수
	기업부담금	근로자수			자부담				000천원
협력사												※신청일 기준 해당란에 체크
임금체불여부
부정수급여부
위와 같이 2026년도 충북식품 신나는 일터조성 지원 사업을 신청합니다. 2026. 00. 00. 기업명 : 대표자명 : (인) 청주상공회의소 회장 귀하

서식2	사업계획서

사 업 계 획 서

기업명(사업장명)			대표자명
소재지	00시/군		KISC/업종 (5자리,산업분류코드)
신청분야
	1월말 기준 근로자 수(A)	명		채용 계획	명
	신청일 기준 근로자 수(B)	명
	현시점 고용유지율 (B/A)*100	%

회사개요

□ 회사 소개

○

○

□ 주요 생산품

○

○

□ 주요 거래처

○

○

신청목적

○

○

신청내용

프로그램		세부프로그램명	신청여부
유형Ⓐ 근로자 워크숍 지원	• 힐링 워크숍	ex) 스트레스 관리, 심리회복 등	√
	• 조직역량강화 워크숍	ex) 브레인스토밍, 직무심화교육 등
	• 조직소통강화 워크숍	ex) 팀빌딩, 팀워크향상, 갈등관리 등	√
	• 워라밸향상 워크숍	ex) 워라밸 제도 및 활용방안 안내 등
유형Ⓑ 근로자 리프레쉬 지원	• 워라밸데이	ex) 정시퇴근, 조기퇴근 등을 독려하는 날	√
	• 자기계발 휴가	ex) 직무와 관련된 교육이나 학습을 위한 휴가
	• 포상 휴가	ex) 장기근속, 우수사원 등 해당 근로자 패키지 여행 제공 등
유형Ⓒ 근로자 간식차 지원	• 단합과 소속감을 강화하는 간식 이벤트 운영		√
유형Ⓓ 기업 자율 프로그램	• 근로자 복지비용으로 인정되는 프로그램 운영

추진일정

구분	세부프로그램명	4월	5월	6월	7월	8월	9월
1		√
2
3
ː

고용창출계획

직종	업무	채용예정인원	임금수준	정규직여부	채용예정월	구인신청여부
사무직	인사총무	O명	월 OO만원	예 / 아니오	O월	o/x
생산직	포장	O명	월 OO만원	예 / 아니오	O월	o/x

예산활용계획

항목	산출내역	예산액	비고
일반수용비	외부강사초청 강사료 150,000원 * 8시간 * 1회	원	원고료지급불가 강사료지급기준 적용
기타운영비	현수막 제작 100,000원 * 1식 입장료 30,000원 * 00명	원
임차료	세미나실 대관 500,000원 * 1회	원
사업추진비	워크숍식대 및 다과 30,000원 * 3식 * 00명	원
합계

사업기대효과

○ 정량적 성과

- 신규 채용 인원 : 00명

- 고용유지율 00% 달성

○ 정성적 성과

- 유연근무제 도입(시차출퇴근제, 선택근무제, 재량근무제, 원격근무제, 재택근무제)

- 사내 복지 프로그램 신설 : 체육대회, 워라밸데이, 사내동호회 등 프로그램 신규 운영

- 사내 복지 프로그램 확대 : (기존)000 → (변경후)000 확대 편성

서식3	기업정보 동의서

기업정보 활용 및 사업참여 동의서

기업명		사업자등록번호
대표자명		기업형태	개인 법인

1. 기업정보의 수집 · 이용에 관한 사항

수집·이용 목적	• 지역상생형 일터조성 프로젝트 참여 및 사업 성과관리(국고보조금 지원사업 성과관리) • 참여자 선정·관리, 개인별 참여이력 관리 및 취업지원, 정부재정지원 활동 지원사업 중복참여 여부, 고용보험 이력 조회, 지역상생형 일터조성 프로젝트 지원 실적, 성과 평가 등에 활용
수집하는 기업정보 항목	• 사업장명・대표자・소재지・사업자등록번호・법인번호・주생산품・업종・KISC・매출액・근로자수・소재지・4대보험 가입현황・이메일・연락처・신청과 관련된 정보 등
보유·이용 기간	• 지역상생형 일터조성 프로젝트 시행지침에 따라 사업 운영기간 최대 5년 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	• 정보 주체자의 이용 동의
기업정보 수집 동의 거부의 권리	• 지역상생형 일터조성 프로젝트의 보다 원활한 지원을 위하여 참여자정보를 수집하고 있으며, 참여자정보는 충청북도, 고용노동부, 지역상생형 일터조성 프로젝트 수행기관의 사업 운영 및 성과관리를 위한 자료 제공 시 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
- 기업정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

2. 기업정보의 제3자 제공 동의

제공 목적	• 지역상생형 일터조성 프로젝트 참여 및 사업 성과관리(국고보조금 지원사업 성과관리) • 참여자 선정·관리, 개인별 참여이력 관리 및 취업지원, 정부재정지원 활동 지원사업 중복참여 여부, 고용보험 이력 조회, 지역상생형 일터조성 프로젝트 실적․성과 평가 등에 활용
제3자(제공 기관)	• 고용노동부, 충청북도, 충주시, 제천시, 보은군, 옥천군, 증평군, 진천군, 괴산군, 음성군, 충북지역인적자원개발위원회(설치기관: 청주상공회의소), 한국고용정보원, 노사발전재단, 한국산업안전보건공단, 지역상생형 일터조성 프로젝트의 수행기관으로 지정된 기관 ※ 향후 본 사업 변경에 따라 사업 주체는 변경될 수 있습니다.
제공하는 기업정보 항목	• 사업장명・대표자・소재지・사업자등록번호・법인번호・주생산품・업종・KISC・매출액・근로자수・소재지・4대보험 가입현황・이메일・연락처・신청과 관련된 정보 등
보유·이용 기간	• 지역상생형 일터조성 프로젝트 시행지침에 따라 사업 운영기간 최대 5년 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	• 정보 주체자의 이용 동의
기업정보수집 동의 거부의 권리	• 지역상생형 일터조성 프로젝트의 원활한 수행 및 성과관리를 위하여 제3자에게 기본정보를 제공할 수 있으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
- 기업정보의 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 지역상생형 일터조성 프로젝트를 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다. 미동의시 해당 사업에 참여할 수 없습니다.

동의함      동의하지 않음

위의 기재 내용이 사실임을 확인합니다.
2026년 월 일
신청 업체명		(서명 또는 인)
대표(이사)
실무담당자	(서명 또는 인)

서식4	개인정보 동의서

개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서

1. 개인정보 수집 및 이용 동의사항[고유식별정보]

수집·이용 목적	• 지역상생형 일터조성 프로젝트 참여(수혜)로 신규 일자리 창출(취업) 현황 관리 • 지역상생형 일터조성 프로젝트 사후관리 : 수혜사업, 취업처 등 지원사항 및 사후관리, 변경사항 관리 등 • 기타 일자리 사업간 중복수혜 관리
수집하는 기업정보 항목	• 성명・성별・연령대・학력・거주지・고용보험가입사업장명(취업처)・주민번호・직무・연봉(유형구간선택)・취업유형(유형구간선택)・고용보험 가입일・고용보험 상실일・이메일・연락처
보유·이용 기간	• 지역상생형 일터조성 프로젝트 시행지침에 따라 최대 5년 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	• 개인정보 주체자의 이용 동의
기업정보 수집 동의 거부의 권리	• 지역상생형 일터조성 프로젝트의 보다 원활한 지원을 위하여 기업의 취업인력 정보를 수집하고 있으며, 개인정보는 충청북도, 고용노동부, 지역상생형 일터조성 프로젝트 수행기관의 업무공유를 위한 자료 제공 시 활용 되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
- 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공 동의

제공 목적	• 지역상생형 일터조성 프로젝트 실적․성과 평가 등에 활용
제3자 (제공 기관)	• 고용노동부, 충청북도, 충주시, 제천시, 보은군, 옥천군, 증평군, 진천군, 괴산군, 음성군, 충북지역인적자원개발위원회(설치기관: 청주상공회의소), 한국고용정보원, 지역상생형 일터조성 프로젝트의 수행기관으로 지정된 기관 ※ 향후 본 사업 변경에 따라 사업 주체는 변경될 수 있습니다.
제공하는 기업정보 항목	• 성명・성별・연령대・학력・거주지・고용보험가입사업장명(취업처)・주민번호・직무・연봉(유형구간선택)・취업유형(유형구간선택)・고용보험 가입일・고용보험 상실일・이메일・연락처
보유·이용 기간	• 지역상생형 일터조성 프로젝트 시행지침에 따라 최대 5년 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	• 개인정보 주체자의 이용 동의
기업정보수집 동의 거부의 권리	• 지역상생형 일터조성 프로젝트의 보다 원활한 사업운영을 위하여 제3자에게 기본정보를 제공할 수 있으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
- 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 지역상생형 일터조성 프로젝트의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

※ 귀하꼐서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 지역상생형 일터조성 프로젝트에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 지원의 제한이 될 수 있음을 알려드립니다.

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다. 미동의시 해당 사업에 참여할 수 없습니다.

동의함       동의하지 않음

<계 속>

서식5	개인정보 동의자 목록

개인정보 이용(제공․조회) 동의자 목록

구분

성명

서명

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

청주상공회의소 회장	귀하

서식6	확약서

확 약 서

1. 우리     (기업명)     은 지역상생형 일터조성 프로젝트에 참여하는데 있어 거짓이나 부정한 방법으로 보조금을 수령하거나, 행정기관으로부터 처분받은 사실이 없습니다.

2. 보조금을 본 사업의 본래 목적으로만 사용할 것을 확약합니다.

3. 동 신청서상의 기재 내용이 사실임을 확약하며, 사실이 아닐 경우 선정 취소 및 협약 해지 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

4. 세부사업 간 일자리창출(채용)실적을 중복하여 지원받을 수 없음을 확인하였습니다.

2026. 00. 00.

기 업 명 :

대 표 자 :              (인)