2026년 『창업재도전지원사업』

(예비)재창업가 사업화자금지원 신청서

지원구분	□ (예비)재창업자			□ 재창업 3년 이내 (재창업일 : 00.00.00)
지 원 신 청 자 정 보	성명	생년월일	주소
	현재 소속		연락처
	단체(기업)명	직책	휴대폰			이메일
과 제 명		(예시) (제품명/솔루션) 투자유치를 위한 OOO 지원
지원신청 프로그램		소요예산(천원)	지원신청액(천원)		자부담금(천원)		공급기관(업)명
시제품 제작		지원신청액+ 자부담금	(예시)18,000		180(자부담≠VAT) 지원금액 10% 이상		견적 업체 명시
홍보물 제작		지원신청액+ 자부담금	(예시)2,000		20(자부담≠VAT) 지원금액 10% 이상		견적 업체 명시
합 계		22,000	20,000		200
첨부서류 (공통)	1. 주민등록등본(주민번호 전부 표시) 1부. 2. 국세 납부증명서, 지방세 납부증명서 각 1부. 3. 지원신청 프로그램별 견적서(공급기관(업)), 비교 견적서 각 1부. 4. 폐업사실증명원(공고일 기준) 1부. 5. 지식재산권 사본 등 기타 증빙자료 각 1부.(해당자에 한함) ※ ‘재창업 3년이내’ 추가 제출 서류 : [작성방법] 하단 확인하여 제출 必

본 기업은 상기와 같이 2026년 『창업재도전지원사업』(예비)재창업가 사업화자금지원을 신청하며, 본 신청서 및 제반 제출서류내 포함된 개인정보에 대해 과제관리를 위한 활용에

□ 동의 □ 미동의 합니다.

1. 개인정보 수집·이용 목적

신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정·중간·최종평가 및 관리, 협약 및 협약 후 사업운영, 사업비 사용 및 관리, 사후관리 등(성실경영평가 평가 포함)

2. 수집·이용하는 개인(기업)정보의 항목

성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 휴대전화번호, 유선전화번호, 소속 및 직위, 이메일 등 신청서 및 제반 제출서류내 정보

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청일로부터 5년까지

2026.   .   .

기업명(신청자) :                     (인)

광주테크노파크원장 귀하

【작성방법】해당페이지 삭제 후 제출

□ 지원구분 및 분야 : 해당 공고문 내 ‘지원대상’, ‘지원분야’를 참고 하여 해당사항에 ‘√’ 표기

□ 과제명 : 창업 아이템(과제)명 기재

예1) ~~~~ 기술을 적용(활용)한 ~~~ 개발(제작) 및 사업화

예2) 임산부용 기능성 활동복 개발(제작)

□ 지원 신청자 정보

○ 주소 : 주민등록등본 상 주소 기재

○ 현재 소속 : 재직자의 경우 현 소속 기업, 재학생의 경우 학교 정보 등 기재

※ 별도 소속이 없을 경우 미작성(공란)

□ 지원신청 프로그램

○ 해당 공고문 내 『지원내용』참조 작성

○ 지원신청액의 합계액은 20,000천원을 초과 할 수 없음

○ 자부담금은 부가가치세액을 제외한 기업 순수 부담금 기재

(기업부담금의 10%이상 필수 매칭)

○ 모든 금액은 공급가액 기준임 : 부가가치세액은 전액 기업부담

○ 지원신청 프로그램에 대한 공급기관(업) 명 기재

□ 개인정보의 수집 및 활용에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 본 사업의 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음

첨부서류	[재창업 3년이내] 추가 제출 서류
	6. (개인) 사업자등록증 사본, (법인) 법인등기부등본 사본 1부. 7. 재무제표 or 부가가치세표준증명원(2023~2025년) 각 1부. 8. 고용보험가입자목록(2023년, 2024, 2025년 각 연도 12월 말 기준) 각 1부.

【필수】

성실경영평가를 위한 범죄경력 조회 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서
대 상 자	성명	(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 외국인등록번호
	연락처	(휴대전화 등)
본인은 예비재창업자 또는 재창업기업의 대표자로서 성실경영평가를 위해 다음사항에 동의합니다. ①「중소기업창업 지원법」 제43조제3항, 같은 법 시행령 제18조제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조제2항에 따라 범죄경력 조회 ②「중소기업창업 지원법」 제43조제1항, 같은 법 시행령 제19조제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조제2항에 따라 성실경영 평가 결과의 관계 기관 제공 ③「중소기업창업 지원법」 제43조제1항, 같은 법 시행령 제41조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조제2항에 따라 민감정보 및 고유식별정보의 처리
년 월 일
동의자				(서명 또는 인)
중소벤처기업부 장관(성실경영평가 전담기관장) 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우에는 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 성실경영 평가에서 제외될 수있고 재창업지원에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성실경영 평가를 위한 범죄경력조회 요청과 성실경영 평가 결과를 관계 기관에 제공하여 재창업지원에 활용하기 위하여 사용됩니다. 4. 자료 제공 기관: 경찰청, 국세청, 「신용보증기금법」에 따른 신용보증기금, 「기술보증기금법」에 따른 기술보증기금, 「중소기업창업 지원법」제51조에 따른 창업진흥원, 「중소기업 기술혁신 촉진법」 제20조에 따른 중소기업기술정보진흥원, 「서민의 금융생활 지원에 관한 법률」에 따른 신용회복위원회, 「중소기업창업 지원법」제43조 제2항에 따라 성실경영평가를 요청한 중앙행정기관 또는 지방자치단체

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 관련 공고문 내 평가지표를 참고하여 세부내용 작성 ※ 본문 page 제한 없이 작성, ‘안내 문구’는 삭제하고 검정색 글씨로 작성하여 제출, 양식의 목차, 표는 변경 또는 삭제 불가(행추가는 가능, 해당사항이 없는 경우 공란으로 유지)하며, 필요시 사진(이미지) 또는 표 추가, 별지 사용 가능

1. 당초 사업추진현황(폐업기업 개요)

가. 일반현황

구 분	주 요 내 용
사업기간	※ 2017. 02 ~ 2020. 02 (약 3년)
핵심사업 및 역량	※ (핵심사업) 광융합 의료기기 사업
	※ (핵심역량) 비임상 및 본임상 15건, 특허출원 1건 등
핵심제품 및 개발현황	※ (핵심제품) 광융합 미용기기 및 의료기기 제품
	※ (개발현황) 자체개뱔
인력 및 조직구조	※ (인력) XX명, (조직) 생산부서, 관리부서, 연구부서 등
매출액	※ (국내) XX원, (국외) XX원
※ 기타 필요하다고 인정되는 사항 추가 가능

나. 지식재산권 확보

구분	지식재산권 분류 (특허, 상표, 프로그램, 기타)	출원/등록 여부	재산권명	출원 (출원번호/일자)	등록 (등록번호/일자)
내용

다. 지원사업 수혜이력

구분	연도	지원사업명	추진분야	지원금액(원)	지원기관
내용			시제품제작, 제품고급화, 사업화 등

라. 투자유치 이력

구분	연도	투자사	투자 유치액(원)
내용

마. 기타

1)

2)

2. 지원의 필요성

가. 당초 사업폐업원인 및 개선방향

1) ※ 폐업원인분석 및 분석을 통한 향후 개선방향에 대한 기술

2)

나. 제품 및 서비스 개발동기 및 필요성(목적)

1) ※ 개발하고자 하는 아이템/서비스 관련동향 파악 및 분석 기술(수요자 요구사항 분석결과 등)

2)

다. 기타

1) ※ 기타 필요한 사항 기술

2)

3. 과제개요

가. 제품(서비스) 소개

1) 제품(서비스)의 용도 및 기능

가)

나)

2) 기존 기술(서비스)과의 차별성

3) 기타

나. 적용기술

1) 기술명 :

가)

나)

2) 활용 및 적용계획

가)

나)

다)

3) 기타

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 창업아이템에 대한 개괄적인 소개 : 제품(서비스)의 용도, 기능, 사용처 및 이미지 등 상세내용 구체적으로 기술 : 기존 기술 및 제품과의 차별성 기재 및 최종 결과물에 대한 제시 등 ※ 적용 기술 명기 : 적용 기술에 대한 소개 : 대상 기술에 대한 예비창업자 보유여부 각 상황에 따라 본 과제 수행과 관련한 활용 및 적용계획 제시

4. 사전연구 및 준비사항

가. 재창업자 주요이력

구분

내용

전공 및 학위

학교	졸업년도	전공	학위

창업관련 교육 및

프로그램 참여여부

시행기관	교육명	참여기간

경력사항

기업(단체)명	재직기간	직위	담당업무
	00년 0월 ~ 00년 0월(00개월)

기타

작성방법	* 삭제 후 제출
※ (공통)첨부서류 5. 증빙서류에 근거하여 해당사항 기입 ※ 기타 : 본 지원신청 과제와 관련한 기타 이력사항(수상실적 등) 기재

나.

1)

2)

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 재창업을 준비하기 위해 현재까지 시행한 노력사항 기재 : 재도전을 위한 교육참여, 기술조사, 시장조사, 사전 제품(서비스) 개발내용 및 진척도 등

5. 제품(서비스) 개발계획

가.

1)

가)

2)

나.

1)

가)

2)

다. 추진일정

추진 내용	사업기간															비고
	5~6월			7월			8월			9월			10월
시장조사, 기획
콘셉트 확정
----
디자인 컨셉 확정
-
시안 확정
-
디자인 완료
----
시안 확정
시제품 제작 완료

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 제시한 과제를 실현(제품(서비스)의 용도 및 기능)하기 위한 단계별 추진내용 및 일정 제시 ※ 추진내용을 고려하여 추진일정내 비고 부분 수행주체 명기 : 공급기관(업), 또는 자체수행 명시

라. 공급기업(관) 현황 * 신청프로그램 및 공급기관별 작성(ex : 시제품 제작 등)

1.

기 업 명		대표자명
사업자번호		법인번호
설립일자		홈페이지
주 소
대표전화		F A X
담당자명		핸드폰
e-Mail
서비스 분야 및 유사실적	서비스 분야 및 유사실적을 구체적으로 작성

2.

기 업 명		대표자명
사업자번호		법인번호
설립일자		홈페이지
주 소
대표전화		F A X
담당자명		핸드폰
e-Mail
서비스 분야 및 유사실적	서비스 분야 및 유사실적을 구체적으로 작성

3. 공급기업 3개 초과시 칸 추가 등

6. 비즈니스 모델(Business Model)

가. 제품(서비스)의 핵심적 장점(경쟁우위)

1)

가)

나. 표적(Target) 시장

1) 대상 / 규모

2) 확보목표

다. 제품(서비스)의 생산 및 공급(유통) 방안

1) 생산

가)

2) 공급(유통)

가)

라. 재창업자의 핵심역할 및 수익 창출방안

1)

가)

마. 소요예산 분석 및 조달방안

1)

가)

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 표적시장 : 제품(서비스)의 수요처에 대한 조사분석 결과 및 재창업자가 목표로 하는 시장 점유율 등 제시 ※ 제품(서비스)의 생산 및 공급(유통) 방안 : 전체적인 사업 흐름도 제시(도표 활용 권장) ※ 재창업자의 핵심역할 및 수익 창출방안 : 비즈니스 모델(Business Model) 내에서 예비 창업자의 핵심역할 및 이와 연계한 수익구조 제시 ※ 소요예산 분석 및 조달방안 : 창업을 포함한 정상적인 사업진행을 위한 분야별 소요예산 산출 및 확보 방안 제시

7. 소요예산

가. 총괄

(단위 : 원)
지원분야	세부내역	산출근거	TP지원금	자부담금	합계
시제품 제작	제품가공	10,000,000 x 1건	10,000,000	1,000,000	11,000,000
홍보물 제작	온라인 영상 제작	10,000,000 x 1식	10,000,000	1,000,000	11,000,000
합 계(VAT 별도)			20,000,000	2,000,000	22,000,000

작성방법

* 삭제 후 제출

<사업비 작성 시 유의점>

◦ 부가가치세(VAT) 및 사업비 초과금액은 지원기업 부담

◦ 지원분야에 소요되는 비용 중 인건비, 출장비, 사무용품 및 비품구입비, 식대 등은 편성 불가

◦ 지원금액 및 규모는 평가결과에 따라 조정 될 수 있음.

◦ 지원금액의 20% 이상 기업부담금이 편성될 경우 우대가점 5점

※ (예비)재창업자 부담금율(%) =	(예비)재창업자 부담금
	총 소요비용

(공급가액 기준)

◦ 사업비 편성 예시 (기업지원비의 10% 이상 자부담 매칭必, 기업부담금 VAT별도)

① 지원금액의 10% 이상 기업현금부담(VAT는 기업부담)

예시) 10,000천원(지원금) + 1,000천원(기업부담금A) = 11,000천원(총사업비)

11,000천원(총사업비) × 10%(VAT) = 1,100천원(기업부담금B)

8. 성과목표 및 기대효과

가. 성과목표

1) 지표별 세부내용

지 표 명	지표 세부내용	2026년	2027년	2028년
매출효과	사업화 매출액(백만원)
고용효과	신규 고용 인원수(명)
기타

2) 산출근거

구 분	산 출 내 용	비고
매출효과
고용효과
기 타

작성방법	* 삭제 후 제출
- 매출효과 : 본 지원과제 수행을 통한 최종 결과물에 대한 사업화 매출 목표액 기재 - 고용효과 : 본 과제 수행 및 사업화 등 수행과제 관련 고용 목표 - 자율지표 : 본 과제 수행을 통해 이루고자 하는 목표 자율 설정

나. 기대효과

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 사업화 성공에 따른 기업의 경쟁력 강화 등 예상되는 정성적 파급효과기재

개인(기업/기관)정보 제공 및 신용정보조회 동의서

「개인정보보호법」제 15조 1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1항 제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 제1항, 제33조, 제34조 및 중소기업기본법 제20조의2에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 동의하는 사항입니다.

❶ 수집·이용에 관한 사항

수집·이용목적	중소기업시책에 참여하는 기업의 지원효과 분석
	중소기업 지원사업의 지원효과 분석, 효율화(만족도 조사)
	중소기업 빅데이터플랫폼 구축·운영에 관한 사항
수집·이용항목	중소기업기본법 제20조의2에 따른 기업 소재지, 업종, 매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익, 개업일·휴업일·폐업일, 전자계산서 발급액, 전자지급 거래액, 일반연구ˑ인력개발비, 현금영수증 결제금액, 신용카드 결제금액, 신고한 수출 물품의 품명, 품목 번호, 총 신고가격, 목적지, 신고일
	중소기업 지원사업에 대한 만족도 조사 목적의 지원이력 정보(전화번호, 이메일 등)
수집·이용기관	· 중소벤처기업부
수집·이용기간	· 중소기업 지원사업 참여 기준 이전 3개년부터 사업 참여 이후 5년까지

❷ 기업(신용)정보의 파기

파기대상 정보	· 국세청 및 관세청 과세정보 · 개인을 식별할 수 있는 전화번호, 이메일 등
파기절차 및 방법	· 파기 계획을 수립하여, 수집 및 이용기간 경과 시 30일 이내 지체 없이 파기 · 복원이 불가능한 방법으로 영구 삭제

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 기업정보를 수집‧이용‧제공하는 것에 동의합니다.

※ 본 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

※ 귀하는 기업정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 지원사업 맞춤형 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

2026년    월    일

지원자      ㅇㅇㅇ  (인)

【첨부서류】지원분야:(예비)재창업, 재창업3년이내

주민등록등본(*주민번호 전부 표시)

※ 사진 첨부 (사진 첨부 外 방문·우편 제출 시 원본 제출 필수)

국세 납부 증명서

※ 사진 첨부 (별도 파일 첨부 / 방문·우편 제출 시 원본 제출 필수)

※ 법인 (기업 조회 기준) , 개인 (기업 or 개인 조회 기준)

지방세 납부 증명서

※ 사진 첨부 (별도 파일 첨부 / 방문·우편 제출 시 원본 제출 필수)

※ 법인 (기업 조회 기준) , 개인 (기업 or 개인 조회 기준)

지원신청 프로그램별 견적서(*공급기업)

※ 사진 첨부 (별도 파일 첨부 / 방문·우편 제출 시 원본 제출 필수)

※ 지원신청 프로그램 견적서 초과시 표 추가

지원신청 프로그램별 비교견적서(*타 공급기업)

※ 사진 첨부 (별도 파일 첨부 / 방문·우편 제출 시 원본 제출 필수)

※ 지원신청 프로그램 견적서 초과시 표 추가

폐업사실증명원(*공고일기준)

※ 사진 첨부 (별도 파일 첨부 / 방문·우편 제출 시 원본 제출 필수)

지식재산권 사본, 수상 등 증빙자료

※ 사진 첨부 (별도 파일 첨부 / 방문·우편 제출 시 원본 제출 필수)

【첨부서류】지원분야: 재창업3년이내

(개인) 사업자등록증

※ 사진 첨부 (별도 파일 첨부 / 방문·우편 제출 시 원본 제출 필수)

(법인) 법인등기부등본

※ 사진 첨부 (별도 파일 첨부 / 방문·우편 제출 시 원본 제출 필수)

재무제표 or 부가가치세표준증명원

(2023~2025년/ 최근3개년)

※ 사진 첨부 (별도 파일 첨부 / 방문·우편 제출 시 원본 제출 필수)

고용보험가입자목록(2023~2025년)

※ 사진 첨부 (별도 파일 첨부 / 방문·우편 제출 시 원본 제출 필수)

※ 고용보험가입자목록 - 각 연도 12월 말 기준

이 행 서 약 서

위의 사업과 관련하여 당사(개인, 법인, 기관 포함)는 부패없는 투명한 기업경영과 공정한 행정이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 광주테크노파크와의 협력 및 업무 수행 과정에서 청렴과 인권경영의 가치를 준수하며, 다음 사항을 성실히 이행할 것을 서약합니다.

1. 모든 업무 수행 과정에서 법과 원칙을 준수하며, 부패 방지와 청렴한 사회      구현에 앞장서겠습니다.

2. 관계직원에게 금품, 향응 등(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)을         요구 또는 약속하거나 수수(授受)하지 않겠습니다.

3. 업무와 관련하여 이해충돌 상황을 회피하며, 공정하고 투명한 절차를          준수하겠습니다.

4. 모든 이해관계자의 인권을 존중하며, 차별, 괴롭힘, 폭력 등 인권 침해           행위를 하지 않겠습니다.

5. 고용에 있어 일체의 차별을 금지하고 다양성을 존중하며, 아동노동 및          강제 노동을 하지 않겠습니다.

6. 근로자에게는 안전하고 위생적인 근무환경을 제공하고, 국내외 환경관련        법규를 준수하며 환경보호와 오염방지를 위해 노력하겠습니다.

본 서약의 내용을 위반할 경우 발생하는 모든 법적·행정적 책임을 수용하며, 계약 해지 및 제재 조치에 동의합니다.

2026. 00. 00.

서약자 정보
기 업 명		주 소
사업자등록번호		대표자명		(서명/ 인)