[서식1] 지원신청서

2026년 작업안전·환경개선 지원사업 신청서

업체현황		업 체 명 (영문명)			대표자	성 명
		홈페이지				연 락 처
		주 소			공장설립일자
		사업자등록번호			고용보험관리번호
		법인등록번호			업 종
		주요생산품명 또는 사업내용
		자본금		연간매출액	백만원			연간 수출액	백만원
		담당부서 / 담 당 자			전화번호 / E-Mail
근로자수		구분	총근로자수(고용보험 가입자명부 기준)				개선분야 및 내용
		’25.3.16. 기준	명				예시)안전분야 및 환경분야 (바닥 및 도장공사 등)
		’26.3.16. 기준	명
		증 감 (증감율)
우대지원 현황							자부담 확보 여부			여, 부
작업안전·환경 개선 총사업비(VAT포함)			원				총 사업비 대비 자부담 비율			%
2026년 중소기업 작업안전·환경개선 지원사업 참여를 위와 같이 신청합니다. 2026년 월 일 신청 업체명 : 대 표 (인) (재)광주경제진흥상생일자리재단 대표이사 귀하
첨부서류	① [서식1]「2026년 중소기업 작업안전·환경개선 지원사업」신청서 1부 ② [서식2] 「2026년 중소기업 작업안전·환경개선 지원사업」사업계획서 1부 ③ [서식3] 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부 ④ [서식4] 확약서 1부 ⑤ [서식5] 건물주(임대자) 사업참여 동의서 (해당시) 1부 ⑥ 사업자등록증 사본, 공장등록증 사본 각 1부 ⑦ 국세완납증명서, 지방세완납증명서(유효기간 확인) 각 1부 ⑧ 표준재무제표 또는 부가가치세과세표준증명원(2025년) 1부 ⑨ 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 1부 ⑩ 고용보험 사업장 자격취득자 명부(2025년 3월 16일 기준 / 2026년 3월 16일 기준) 1부 ⑪ 급여내역서(최근급여 지급월) 1부 ⑫ 통장사본(사업주 명의) 1부 ⑬ 건축물대장(공장) 1부 ⑭ 사업비 산출 증빙서류(견적서 및 비교견적서) 각 1부 ⑮ 세부설계내역서(원가계산서) 1부

[서식2] 사업계획서

2026년 작업안전·환경개선 지원사업 계획서

기업현황	업체명		대표자
	주 소		이메일
	담당자		연락처 (휴대폰)
개보수·신규 시설명/ 면적	면적공사/ ㎡
개선사업 기간 (실제공사기간)	2026년 월 일 ～ 2026년 월 일( 일간)
소요예산	․ 총사업비 : 원 - 구보조금 : 원 - 자부담금 : 원(자부담 비율 : %)
사업내용	․ 업체 소개 - ․ 근로자를 위한 시설 구비 현황 및 실태 - ․ 사업 내용(구체적으로 기재) -

사 업 의 필 요 성 (사업목적)
기대효과
계획시설 사 진 *페이지분량 관계없이 구체적으로 기재
2026년 작업안전·환경개선 지원사업 계획서를 위와 같이 제출합니다. 2026년 월 일 업체명 : 대 표 ○○○ (인) (재)광주경제진흥상생일자리재단 대표이사 귀하
첨부서류	견적서(원본) 1부 및 비교견적서(원본) 1부

[서식3] 개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 개인정보의 수집 · 이용에 관한 사항

수집·이용 목적	•중소기업 작업안전·환경개선 지원사업 접수, 선정, 지원 등 •중소기업 작업안전·환경개선 지원사업 사후관리
수집 개인정보 항목	•성명, 생년월일, 주소, 이메일, 연락처, 계좌번호, 사업자등록번호, 4대보험 가입현황 등 •기타 사업지원을 목적으로 한 기업 및 노동자와 관련된 정보
보유·이용 기간	•본 사업 운영 기간 및 종료 이후 사업 문서 보존 기간 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	•개인정보 제공자의 이용 동의
개인정보 수집 동의 거부의 권리	•광주광역시 북구는 원활한 사업운영을 위해 기본정보 이외의 개인정보를 수집하고 있으며, 개인정보는 사업 대상자 선정 등에 활용되는 정보로 제공을 원하지 않을 경우 본 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?		동의함 동의하지 않음

2. 고유식별정보 수집 및 동의

수집·이용 목적	•사업 대상자 자격 확인, 중복·부정 수급 방지 등 •제출 자료의 진위확인 및 선발, 지원자 관리 등을 위한 개인정보 제공 등
수집 개인정보 항목	•주민등록번호, 법인등록번호
보유·이용 기간	•본 사업 운영 기간 및 종료 이후 사업 문서 보존 기간 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	•「개인정보 보호법」 제24조에 따른 개인정보 제공자의 이용 동의
개인정보 수집 동의 거부의 권리	•광주광역시 북구는 원활한 사업운영을 위해 기본정보 이외의 고유식별정보를 수집하고 있으며, 고유식별정보는 본인인증을 위해 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 해당 사업에 참여할 수 없습니다.
고유식별정보 수집 및 이용목적에 동의하십니까?		동의함 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공 동의

제공 목적	• 사업대상자 선정, 지원금 지급 등 기타 본 사업과 관련사항
제3자 (제공 기관)	• 광주광역시 북구 및 선정심사기관 등
제공하는 개인정보 항목	• 성명, 생년월일, 주소, 이메일, 연락처, 계좌번호(은행), 사업자등록번호, 4대보험 가입현황 등 • 기타 사업지원을 목적으로 한 기업 및 노동자와 관련된 정보 • 주민등록번호, 법인등록번호
보유·이용 기간	• 본 사업 운영 기간 및 종료 이후 사업 문서 보존 기간 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	• 개인정보 제공자의 이용 동의
개인정보수집 동의 거부의 권리	• 광주광역시 북구는 원활한 사업운영을 위하여 제3자에게 기본정보와 고유식별정보를 제공할 수 있으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?		동의함 동의하지 않음

2026년     월     일

기 업 명 :	대 표 자 :	(서명 또는 인)

[서식4] 확약서

확 약 서

1. 신청 및 자격 관련 사항

· 공고문에 따른 지원요건을 충족하며, 제출한 신청서 및 증빙서류는 사실과 다르지 않음을 확인합니다.

· 정부 및 타 지자체로부터 최근 3년 이내 동일·유사한 내용의 지원을 중복하여 받지 않았습니다.

· 민원야기, 임금체불, 환경오염, 부당노동행위 고발, 불법행위, 노사분규, 산업재해 등 기타 사회적 물의를 빚은 기업이 아닙니다.

2. 작업안전·환경개선 지원 관련 사항

· 작업안전·환경개선 대상 작업장은 관련법령을 위반한 건축물이 아닙니다.

· 개선사업 착공전까지 자부담을 확보하겠습니다.

· 작업안전·환경개선 사업 외 다른 분야에 보조금을 사용하지 않겠습니다.

· 지원 후 3년 이내 휴업 또는 폐업 하거나 해당 작업장을 이전하지 않겠습니다.

3. 현장점검 및 자료제출 협조

· 시설 확인을 위한 현장점검에 적극 협조하겠습니다.

· 사업 운영과 관련하여 재단이 요구하는 자료 제출 및 사실 확인에 성실히 응하겠습니다.

본 기업은 상기 사항을 모두 확인하였으며 이를 성실히 이행할 것을 확약합니다.

만약 허위 신청, 부정수급, 지원요건 미충족, 목적 외 사용 등 위반 사실이 확인될 경우 지원금 전액 또는 일부 환수(통보일로부터 1개월 이내), 향후 지원사업 참여 제한 등 어떠한 행정적·재정적 불이익 조치가 있더라도 이에 이의를 제기하지 아니하고 감수할 것을 확약합니다.

2026년     월     일

기 업 명 :	대 표 자 :	(서명 또는 인)

(재)광주경제진흥상생일자리재단 대표이사 귀하

[서식5] 사업 참여 동의서

건물주(임대자) 사업참여 동의서

본 건물주(임대자)는“2026년 작업안전·환경개선 지원사업”

추진에 따른 해당 사업장의 작업안전 및 작업환경 개선 사업에 건물(업체) 임차인이 참여함을 동의하고 이에 승낙합니다.

2026.     .      .

업체명 :

주  소 :

대표자(임차인) :                   (인)

건물주(임대자) :                   (인)

연 락 처 :

(재)광주경제진흥상생일자리재단 대표이사 귀하

[서식6] 지원금 교부신청서

중소기업 작업안전·작업환경 개선사업 지원금 교부신청서

업체명		대 표 자
주 소		연 락 처		전화
				FAX
				E-mail
사업자등록번호
생산품목		사업개시일
개선사업 비용 (부가세 제외 금액)	원 (￦ )	개선분야		안전분야□ 환경분야□
		개선내용
개선비용 납부일자		개선기간
개선공사 업체명		담당자	성 명
교부신청금액	원 (￦ )		직 위
은행(계좌번호) 및 예금주			연락처
『2026년 중소기업 작업안전·작업환경 개선 지원사업』의 보조금 교부를 받고자 위와 같이 신청합니다. 2026년 월 일 신청인 (인) 광주경제진흥상생일자리재단 대표이사 귀하
※ 첨부서류 1. 교부신청 관련 공문서 1부 2. 사업자등록증 사본 1부 3. 개선공사 완료보고서 1부 4. 개선공사 사진철(공사 전·중·후) 1부 5. 세금계산서 사본 1부 6. 계좌이체 확인증 사본 1부 7. 거래은행 통장 사본 1부(업체명의)