[별지 제2호서식]

진주시 지역자율방재단 가입신청서<개인>

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(제3조 관련)

등록번호 :

성 명	(남/여)	연 령					혈 액 형
주 소					일반전화
					휴대전화
계좌번호 ※실비지급용					주민번호 ※보험가입용
자 격 증 또는 기능					운전가능여부 (면허종류)
재 난 현장경험
희 망 활동내용	재난구호 현장예찰 현장지원		보급품 사이즈			조 끼 : 활동화 :
[특이사항]
기재요령 ⃝ 재난 현장 경험 : 과거 재난현장에서 활동했던 내용을 정리 예) ○○재난현장에서 구호물품 전달, 이재민 구호, 차량통제, 인명구조, 장비지원...등 구체적으로 정리 ⃝ 희망활동내용 : 본인의 기능 등을 활용할 수 있는 분야를 본인이 제시

상기 본인은 진주시 지역자율방재단에 가입을 희망하기에 본 신청서를 제출합니다.

년   월   일

가입희망자             (인)

진주시 지역자율방재단장 귀하

개인정보 수집‧활용 및 제3자 제공 동의서

■ 개인정보 수집‧이용 항목 : 이름, 주민등록번호, 주소, 전화번호(핸드폰), 면허내역

■ 고유식별정보 수집‧이용 항목 : 주민등록번호

■ 개인정보의 수집 및 이용목적

○ 자연재해대책법 66조에 따라 설립된 지역자율방재단의 재난 예방·대비·대응·복구 단계별 방재활동에 필요한 연락체계 마련 등을 위한 개인정보 취득

■ 개인정보의 보유 및 이용기간

○ 지역자율방재단 가입시 보유, 탈퇴시 즉시 파기

■ 기본 개인정보 수집‧활용

수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주소, 핸드폰번호, 이메일주소, 은행명 및 계좌번호
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 개인정보가 없을 시 수당 입금이 불편할 수 있음.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □   개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

■ 고유식별정보 수집 ․ 활용

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 주민등록번호가 없을 시 수당 입금이 불편할 수 있음.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □    개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

■ 행정정보 공동이용 동의서

○ 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의            공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것을 동의합니다.

* 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

성 명 :            (인)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

년      월      일

성 명 :            (인)

진주시장 귀하