【별지 제1호서식】

도시가스 공급시설 설치비 지원 신청서
신청인	① 성명(대표자)		② 생년월일
	③ 현 주 소	(전화 : )
도시 가스 공급 회사 확인	④ 세 대 수	신청세대 세대 / 총세대 세대 신청자 명단 : 별첨
	⑤ 공급구역	공사시점 : 경상남도 시·군 읍·면·동 리 번지 공사종점 : 경상남도 시·군 읍·면·동 리 번지
	⑥ 배관연장	M (계량기 설치 수량 : 대)
	⑦ 공급가능 여 부	공급가능여부 : 가능, 불가 공급가능 예정 시기 :
「경상남도 도시가스 공급시설 설치 지원 조례」 제5조에 따라 도시가스 공급시설 설치비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 도시가스 공급회사 (인) ○○시장, 군수 귀하