<제1호 서식>

2026년 일하기 좋은 뿌리기업 선정 신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

발급일

처리기간

업체명

사업자등록번호

(법인등록번호)

대표자 성명

설립일자

사업장

주소

전화번호

팩스번호

업무

담당자

성명

직위

전화번호(휴대전화번호)

전자우편주소

사업개시일

종사자 수

명

업종 구분

주요 생산품

뿌리기업

인증 여부

[  ] 뿌리기업확인서(발급번호 기재)

					-

[  ] 뿌리기술전문기업(발급번호 기재)

						-

「뿌리산업 진흥과 첨단화에 관한 법률」 제16조의2제1항, 같은 법 시행령 제23조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조의2제1항에 따라 위와 같이 일하기 좋은 뿌리기업의 선정을 신청합니다.

년       월       일

신청인 기관(업체)명

대표자

(서명 또는 인)

한국생산기술연구원장

귀하

신청인

제출서류

1. 전년도 월별 임금 대장

2. 최근 3년간 고용·산재 보수총액 신고 내역서

3. 사업장 고용정보 현황

4. 최근 3년간 재무제표

5. 최근 3년간 산업재해율확인서

6. 고용보험 및 산재보험 완납증명서

7. 그 밖에 산업통상부장관이 「뿌리산업 진흥과 첨단화에 관한 법률 시행령」 제23조의2제1항에 따른 일하기 좋은 뿌리기업 선정 기준의 충족 여부를 확인하기 위해 필요하다고 인정하는 서류

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

1. 법인 등기사항증명서(법인만 해당합니다)

2. 대표자의 주민등록초본과 사업자등록증(법인이 아닌 경우만 해당합니다)

3. 국세ㆍ지방세 납세증명서

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 신청에 따른 업무 처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항 중 제2호 및 제3호의 서류를 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처 리 절 차

신청서 작성	□	접수	□	서면평가	□	현장평가	□	최종심사	□	선정

신청인

처리기관: 산업통상부

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

<제2호 서식>

		기업현황 확인서

구분		20○○년	20○○년	20○○년
산업 재해율	해당사업체	미기재	미기재	미기재
	동종업체 평균	미기재	미기재	미기재
근로자 현황	내국인/외국인	명/ 명	명/ 명	명/ 명
	정규직/기간제근로자	명/ 명	명/ 명	명/ 명
근무 조건	1주당 1인 평균연장근로시간 * 연장근로 = 1일 8시간 또는 1주40시간 초과 근로	미기재
	평균임금수준 (전 직원(임원제외) 평균 연봉)	미기재	미기재	미기재
	신입 평균임금수준 (공고일 당해 입사자 평균 연봉)	미기재
복리 후생	복리후생비용 * 재무제표상 비용을 원칙으로 하되 필요시 별도자료 제출하여 증빙	미기재	미기재	미기재
	복지시설 목록 * (예시) 휴게실, 식당, 세미나실, 체력단련실, 사내카페 등 * 증빙자료 별도 첨부
	복지제도 운영 현황 * (예시) 법정의무보험 외 보험가입목록, 사내 동호회 운영현황, 유연 근무제, 자녀양육지원, 학비지원, 사내 포상제도 등 * 증빙자료 별도 첨부(지급내역, 지침 등)
	교육/훈련 비용 * 재무제표상 비용을 원칙으로 하되 필요시 별도자료 제출하여 증빙	미기재	미기재	미기재
기타	기술 및 기업인증 관련 목록 * 정량적 작성, 증빙자료 별도첨부

<제3호 서식>

기업정보 수집·이용·제3자 제공 동의서

한국생산기술연구원 국가뿌리산업진흥센터는 일하기 좋은 뿌리기업 선정과 관련하여 귀사의 정보를 아래와 같이 수집·이용·제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 선택, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶ 기업정보 수집 및 이용 동의 [고유식별정보]

수집·이용하려는 기업정보의 항목	기업정보의 수집·이용 목적	기업정보 이용기간 및 보유기간
일하기 좋은 뿌리기업 등 사업관리에 필요한 기업정보 (법인번호, 사업자등록번호, 회사명, 주소, 대표자명, e-mail, 전화번호 등 연락처, 기타 기업정보 등)	일하기 좋은 뿌리기업 선정을 위한 사업관리 등	동의일로부터 5년간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기

※ 귀사에서는 기업정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

☞ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 일하기 좋은 뿌리기업 선정 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 기업 선정이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

□ 동의함                                □ 동의하지 않음

▶ 기업정보의 제3자 제공 동의 [고유식별정보]

기업정보를 제공받는 자	제공하는 기업정보의 항목	기업정보를 제공받는 자의 기업정보 이용목적
일하기 좋은 뿌리기업 선정 관계 기관 및 용역기관 등	일하기 좋은 뿌리기업 선정을 위한 사업관리에 필요한 기업정보(법인번호, 사업자등록번호, 회사명, 주소, 대표자명, 연락처 등)	일하기 좋은 뿌리기업 선정을 위한 검증자료로 활용

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□ 동의함                                □ 동의하지 않음

※ 본인은 본『기업정보의 수집·이용·제3자 제공 동의서』내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

20  년    월    일

기업명 :                 대표자 명 :       (인 또는 서명)