별첨		뿌리기업 명가 관련 서식

구분	목차
1. 신청서	1-1. 뿌리기업 명가 신청서 2 1-2. 뿌리기업 명가 추천서 3
2. 공적조서	2. 공적조서 4
3. 신청기업 확인사항	3. 뿌리산업 발전 유공자 신청기업 확인사항 7
4. 포상동의서	4. 정부포상 포상동의서 8
5. 기업정보제공동의서	5. 기업정보 수집·이용·제3자 제공 동의서 9

뿌리기업 명가 서식1-1		뿌리기업 명가 신청서		제출용

뿌리산업 진흥과 첨단화에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2014.7.24> 뿌리기업 명가 선정신청서
접수번호		접수일	발급ㆍ열람일			처리기간	90일
신청인	기업명				사업자등록번호
	대표자 성명				생년월일
	담당자/전화번호				e-mail 주소
	기업 주소
「뿌리산업 진흥과 첨단화에 관한 법률」 제16조제1항, 같은 법 시행령 제21조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 뿌리기업 명가의 선정을 신청합니다.
년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
산업통상부장관 귀하
신청인 제출 서류				담당 공무원 확인사항 (제2호 및 제3호의 서류는 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출하여야 합니다)
1. 최근 3년간의 재무제표 2. 기업의 경영 경력을 증명할 수 있는 서류 3. 「뿌리산업 진흥과 첨단화에 관한 법률」 제16조제1항제1호에 따른 소유권 또는 경영권의 이전을 증명할 수 있는 서류 4. 「뿌리산업 진흥과 첨단화에 관한 법률」 제16조제1항제1호에 따른 소유권 또는 경영권의 이전 후에도 그 전과 같은 업종(「통계법」 제22조제1항에 따라 통계청장이 작성ㆍ고시하는 한국표준산업분류상의 세분류를 기준으로 한다. 이하 제5호에서 같다)을 영위하는 것을 증명할 수 있는 서류 5. 기존 업종 및 추가된 업종별 매출액을 확인할 수 있는 서류(「뿌리산업 진흥과 첨단화에 관한 법률 시행령」 제21조제2항제1호 후단에 따른 기존 업종에 다른 업종을 추가하여 사업을 영위하는 경우만 해당합니다) 6. 「뿌리산업 진흥과 첨단화에 관한 법률」 제16조제1항제1호에 따른 소유권 또는 경영권의 이전을 받은 날부터 3년 동안의 평균 상시종업원 수 및 이전 받기 전 3년 동안의 평균 상시종업원 수를 확인할 수 있는 서류 7. 기업의 산업계 기여도 및 평판도를 확인할 수 있는 추천서 3부 이상 8. 그 밖에 산업통상부장관이 정하는 서류				1. 법인 등기사항증명서(법인만 해당합니다) 2. 대표자의 주민등록표 등본과 사업자등록증(법인이 아닌 경우만 해당합니다) 3. 국세ㆍ지방세 납입증명서
본인은 이 신청에 따른 업무 처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항 중 제2호 및 제3호의 서류를 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)

뿌리기업 명가 서식1-2		뿌리기업 명가 추천서		제출용

피 추천 기 관	기관명		대표자성명
	분야		설립일
추천 기관	기관명		사업자등록번호
	추천자성명		직책 / 연락처
	주소
추천 및 평판내용		(업계인지도, 기업활동도, 산업 및 지역발전 기여도 등 다방면의 피추천기관에 대한 평판도 및 추천사유를 작성해주십시오.)
20 년 월 일 기관명 : 추천자 : 산업통상부 장관 귀하

[뿌리기업 명가 서식 2]

공   적   조   서

※ 주의: 진한 부분은 기재하지 마시오.

(1) 기 업 명
(2) 대표자성명		(한자)			(영문)
(3) 생년월일		(4)국적
(5) 기업주소
(6) 담당자/연락처
(7) 직위(직급)
(8) 공적분야	예) 주조, 금형 등	(10)		수공기간	년 개월 일 *산정기준일 : ‘23. 3. 30
(11)공적요지(70자 내외) : 주요 대표공적을 요약하여 작성 요함 ※글자수를 맞춰서 개괄식으로 작성 ※정량적 성과 필히 기재(예, 000만불 수출달성, 00억원 원가절감 등)

경 력 사 항 (주요 학력과 경력)
시 작 일	종 료 일	이력사항
2000-01-01	2000-01-01
과거 포상(훈장․포장․표창별로 기록) ※대표자 혹은 기업이름으로 받은 모든 포상
수여일자	포 상 종 류(부 문)
	*훈‧포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재
	*장관, 청장, 중앙회장 표창은 최근 5년 이내 사항을 기재
예시) 2005-12-22	대통령표창(우수기술개발 부문)
공 적 사 항
※ 2,000자 이상 작성하여 주시기 바랍니다. (공적에 대한 상세 설명 작성 요함) ※반드시 2000자 이상 작성 필수기재 ※다수 공적 나열보다는 주요공적에 대한 자세한 기재 요망 ※다수 공적 기재 시 중요도 순에 따라 기재 요망 ※정량적 성과 필히 기재(예, 000만불 수출달성, 00억원 원가절감 등) <작성방법 예시> * 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다. ㅇ (주요사항) - (세부 내용) ☞ 예) 기술개발 이력, 사업추진 이력, 기업 발전가능성, 기술우수성(인증, 특허 등) 및 사업성과, 해외판로개척, 업력, 가업승계, 수상내역, 일자리 기여 등 기업 주요사항 서술 ※ 단순한 기업의 현황보다는 기업이 보유한 기술의 우수성, 수출성과 등의 내용으로 작성해주실 것을 요청 드립니다.

공   적   사   항

[뿌리기업 명가 서식 3]

2026 뿌리기업 명가 신청기업 확인사항

기업명

규모

□ 중견기업   □ 중소기업

설립일

년      월      일

종업원 수

명

기업부설연구소

□유    □무  (인증번호:                             )

연구인력현황

총        명  (박사 :     명, 석사 :     명, 학사 이하 :     명)

업종

(가장 근접한 업종 선택_ 참고용)

□ 주조   □ 금형   □ 소성가공   □ 용접   □ 표면처리   □ 열처리

□ 사출·프레스 □ 정밀가공 □ 적층제조 □ 산업용 필림 및 지류공정

□ 로봇 □ 센서 □ 지능형 소프트웨어 □ 엔지니어링 설계

담당자

연락처

(TEL)
(HP)

주요생산품목

업력현황

가업승계

승계일자:       년      월      일

기업경력

(동일업종유지)

년      개월(회사설립일로부터)

기술현황

구  분

내  용

기업인정현황

(복수 √)

□ 벤처 인증      □ 이노비즈 인증     □ 뿌리기술 전문기업

□ 뿌리기업 확인서  □ 기타

뿌리기술 전문기업 발급번호

(해당기업만)

						-

인증여부

(장영실상, NET, NEP 등)

산업재산권

(특허, 실용신안, 디자인권 등)

제품 및 기술에 대한 인증 및 등록

(ISO, 조달청, 등)

경영현황

구  분

Y-3

Y-2

Y-1

당해연도 (예상)

매출액

백만원

백만원

백만원

백만원

수출액

백만원

백만원

백만원

백만원

자기자본비율

%

%

%

%

총자본회전율

%

%

%

%

영업이익률

%

%

%

%

매출대비 R&D
투자비율

%

%

%

%

상시근로자수

명

명

명

명

상시 근로자수 중 7년이상 동일기업 근속자 비율

%

%

%

%

[뿌리기업 명가 서식 4]

정부포상에 대한 동의서

□ 포상 후보자 (※대표자 기재)

성 명
소속(주소)		직위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였 으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 “신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 『상훈법』제8조제1호의 “서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우”에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

■ 신고의무사항

ㅇ 경찰□검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

ㅇ 형사사건으로 기소된 경우

ㅇ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

ㅇ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2026.   .   .

성명           (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

[뿌리기업 명가 서식 5] 기업정보 수집․이용․제3자 제공 동의서

기업정보 수집·이용·제3자 제공 동의서

한국생산기술연구원 국가뿌리산업진흥센터는 뿌리기업 명가 선정과 관련하여 귀사의 정보를 아래와 같이 수집·이용·제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 선택, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶ 기업정보 수집 및 이용 동의 [고유식별정보]

수집·이용하려는 기업정보의 항목	기업정보의 수집·이용 목적	기업정보 이용기간 및 보유기간
뿌리기업 명가 선정 등 사업관리에 필요한 기업정보 (법인번호, 사업자등록번호, 회사명, 주소, 대표자명, e-mail, 전화번호 등 연락처, 기타 기업정보 등)	뿌리기업 명가 선정을 위한 사업관리 등	동의일로부터 5년간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기

※ 귀사에서는 기업정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

☞ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 뿌리기업 명가 선정 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 기업 선정이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

□ 동의함                                □ 동의하지 않음

▶ 기업정보의 제3자 제공 동의 [고유식별정보]

기업정보를 제공받는 자	제공하는 기업정보의 항목	기업정보를 제공받는 자의 기업정보 이용목적
뿌리기업 명가 선정 관계 기관 및 용역기관 등	뿌리기업 명가 선정을 위한 사업관리에 필요한 기업정보(법인번호, 사업자등록번호, 회사명, 주소, 대표자명, 연락처 등)	뿌리기업 명가 선정을 위한 검증자료로 활용

※ 귀하께서는 기업정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

☞ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 뿌리기업 명가 선정 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 기업 선정이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

□ 동의함                                □ 동의하지 않음

※ 본인은 본『기업정보의 수집·이용·제3자 제공 동의서』내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

20  년    월    일

기업명 :                 대표자 명 :       (인 또는 서명)