[서식1] 사업 신청서

2026년 시군구연고산업육성사업(부처협업 프로젝트)

청도군 스마트산업·문화관광 융합 신성장 지원사업

기업정보

기 업 명

사업자등록번호

홈페이지

법인등록번호

주    소

설 립 일

기업형태

□ 법인   □ 개인

주생산품

대 표 자

성    명

전화번호

휴 대 폰

E-mail

담 당 자

성    명

소속/직위

전화번호

휴 대 폰

팩    스

E-mail

지원신청

프로그램

(□안에 √체크)

□ 스마트 기술 컨설팅 지원

□ 마케팅 지원

□ 시제품제작·고도화 지원

□ 공정개선 지원

□ 디자인 개발 · 브랜드 고도화 지원

□ 비자발급 컨설팅 지원

□ 테스트베드 구축 지원

□ 외국인 정착 지원

□ 인증·지식재산권 확보 지원

□ 패키지 지원(아래 세부 프로그램 2개 이상 선택 필수)

□ 시제품제작·고도화 지원	□ 디자인 개발 · 브랜드 고도화 지원
□ 마케팅 지원	□ 인증·지식재산권 확보 지원

신청기업

주요현황

(천원,명)

연 도

2023년

2024년

2025년

매출액

내수

천원

천원

천원

수출

천원

천원

천원

종업원수(4대보험가입자)

명

명

명

본 기업은 관련법령, 규정 및 운영요령 등을 준수하면서 2026년도 시군구연고산업육성 사업 ｢청도군 스마트산업·문화관광 융합 신성장 지원사업｣ 을 성실히 수행하고자 다음과 같이 신청서를 제출합니다.

2026년    월    일

기 업 명 :	대 표 자 :                  (인)

(재)경북테크노파크원장 · (재)경북자동차임베디드연구원장 · (사)경북시민재단 이사장 귀하

제출서류 및 해당사항 체크리스트
필수	■ 사업신청서 1부 [서식1]	□ 여	□ 부
	■ 사업계획서 1부 [서식2]	□ 여	□ 부
	■ 확약서 및 동의서(정보이용, 자격확인, 중복금지, 성실이행 등) 각 1부 [서식3,4,5,6] 참조	□ 여	□ 부
	■ 사업자등록증 사본 1부	□ 여	□ 부
	■ 최근 3년(2023-2025년) 재무제표 ※일반과세자 : 부가가치세 과세표준증명	□ 여	□ 부
	■ 4대 보험 가입자 명부(공고일 이후 발급분)	□ 여	□ 부
	■ 국세□지방세 완납증명서(공고일 이후 발급분)	□ 여	□ 부
선택	■ 수출실적증빙(한국무역협회, 간접수출 등)	□ 여	□ 부
	■ 공장, 연구소 등록증 사본	□ 여	□ 부
	■ 지식재산권, 인증관련서류 : 특허, 벤처기업, 메인비즈, ISO등	□ 여	□ 부
	■ 제품, 기술 홍보자료 : 제품 카달로그, 홍보브로셔 등	□ 여	□ 부
가점	■ 중소기업 복지플랫폼 우수 활용기업(해당시 증빙제출)	□ 여	□ 부
	■ 중소기업중앙회 명문장수기업(해당시 증빙제출)	□ 여	□ 부
	■ 원산지 인증수출자(해당시 증빙제출/유효기간 인증서에 한함) * 「자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률」제12조에 따라 인증된 원산지인증수출자인 경우	□ 여	□ 부
	■ 지역 내 공급기관(업) 컨소시엄	□ 여	□ 부
	■ 장애인기업(해당시 증빙제출/유효기간 확인서에 한함) * ｢장애인기업활동 촉진법｣에서 정하는 장애인 기업	□ 여	□ 부
	■ 여성기업(해당시 증빙제출/유효기간 확인서에 한함) * ｢여성기업지원에 관한 법률｣에서 정하는 여성기업	□ 여	□ 부

* 해당하는 부분에 □ 표시

* 가점 미 신청시 미반영 될 수 있으므로, 반드시 확인바랍니다.

[서식2] 사업계획서

사 업 계 획 서
지 원 프로그램	시제품제작·고도화 지원
사 업 명	(예시) ㅇㅇㅇ 시제품 제작
사업기간	사업 협약일 ~ 2026. 10. 31.
사 업 비	지원금	30,000천원	기업부담금	3,000천원	총 사업비	33,000천원
수행기업명				담당자 (연락처)	홍길동 과장 (010-0000-0000)

1. 사업목표 및 필요성

사업개요

및 목표

(작성 및 제출 시 파란색 글씨로 작성된 안내 및 예시 문구는 삭제 후 제출)

.√ 본 사업을 통해 추진하고자 하는 목표 (현수준, 목표)

필요시 그림 또는 표 삽입

○

-

○

-

○ 실적목표(예시)

-

※ 반드시 목표건수 명시(예시)

구분	현수준	목표	결과물 산출방법
내마모성	0.28cc	0.22cc	(예시)공인기관시험성적서 제출
인열강도	95.0Kg/cm	130Kg/cm	(예시)공인기관시험성적서 제출
조도	2.2Ra	1.6Ra	(예시)공인기관시험성적서 제출

구분	현수준	목표	결과물 산출방법
생산성 향상	100대	120대	(예시)관련 증빙자료 제출
불량률	10%	5%	(예시)자체 시험

○ 성과목표(예시)

- 총 매출액 / 수출액 00원

- 연구개발 결과물 제품 매출액 00원

- 고용(총 직원 수) 00명

- 고용(신규 고용 수)  00명

※ 반드시 목표건수 명시

지원

필요성 및 차별성

√  지원받고자 하는 제품의 현재 진행상황, 기업의 전반적인 사업현황, 애로사항을 중심으로 지원사업의 필요성(중요성) 등을 기술

시제품 제작, 마케팅 등 내용에 맞게 작성

1페이지 이상 작성

○

-

○

-

○

-

2. 사업추진 목표

정량적

○ 고용 및 매출 목표

구 분	시행 전	시행 후
매출증대 예상금액	000백만원	000백만원	(000%신장)
고용 유발 효과	00명	00명	(000%신장)
수출증대 예상금액 (해당 시)	000백만원	000백만원	(000%신장)
계약 예상금액	000백만원

○ 실적 목표

목표	평가 방법 및 결과물	비고
ㅇㅇ1건 이상	ㅇㅇ 보고서
ㅇㅇ1건 이상	특허출원증

※ 평가기준 검증은 외부 전문기관을 통해 평가받아야 하며, 비고에 외부 전문검사 기관명 필히 기재

○ 실적 목표((생산성향상 지원 신청시 작성)

구분	항목	개선전	개선후	추정근거
필수	1일 생산량	개	개
필수	1일 불량률	%	%
선택	1일 불량수량	개	개
선택	작업 인원수	명	명
선택	단위시간당 생산량	개	개
선택	설비효율 향상도	%	%

※ 사업기간 내에 계획한 실적목표를 수행 하지 못한 경우 지원금 미지급됨으로 실제 수행가능한 목표를 설정하여 주시길 바랍니다.

정성적

○ 정성적 목표

-

※ 지원사업을 통한 지역 내 경제활성화, 청도군 산업 활성화의 기여 방안

※ 신청사업분야 성공 후 기업 및 시장의 파급효과 내용 작성

3. 사업추진 계획 및 내용

추진내용	사업 목표를 달성하기 위한 계획 및 방법에 대한 내용을 자유롭게 기술 (사진, 흐름도, 도면 등을 활용하여 이해하기 쉽게 작성 요망). 사업 목표를 달성하기 위한 계획 및 방법에 대한 내용을 자유롭게 기술 (사진, 흐름도, 도면 등을 활용하여 이해하기 쉽게 작성 요망). ex) 시제품제작 지원 신청 시 개발내용에 대하여 상세 작성(단순 조립 지양, 추진전략에 대하여 기술적으로 표기) 시제품제작 지원금 내 인증지원 금액 편성 불가(인증지원 희망할 경우 별도로 신청 또는 패키지로 신청) ex) 제품고급화, 생산성향상 지원 시 품질 향상을 위한 공정 환경 개선 및 응용기술 기반 공정고도화 내용 작성, 제품 품질 향상을 위한 설계기술을 적용하여 기존 제품의 품질/성능 개선을 위한 상세 내용 작성 제품고급화 지원금 내 인증지원 금액 편성 불가(인증지원 희망할 경우 별도로 신청 또는 패키지로 신청) ex) 마케팅 지원(홍보물 제작) 시 홍보하고자 하는 기업의 제품 또는 내용에 대한 구성 및 내용을 도면, 구성도를 통해 상세하고 쉽게 파악되도록 작성, 볼펜, usb 등의 기념품제작은 불가하며 홍보배너, 리플렛, 기업 및 제품소개책자, 제품홍보영상 등 제작 지원 ex) 인증지원 시 제품 품질 및 성능 인증을 위한 계획 등 상세 작성 1페이지 이상 작성 ○ - ○ - ○ -
추진일정	주요 추진 내용	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월
	예시)원료 및 부자재 구입
	예시)시제품 개발
	예시)기술 컨설팅
지원받은 후 계획 및 활용방안 (기대효과)	- 본 지원의 수행 결과로 얻어진 결과물 등을 활용한 향후 계획 및 활용방안 예시) 매출증대, 고용유발, 수출증대, 계약예상금액 등 시행전·후 비교 ○ - ○ - ○ -

4. 사업비 집행계획

사업비 집행계획	지원금(A)	기업 부담금(B)				총 사업비(A+B)
	10,000천원	1,000천원				11,000천원
	사업비 산출 내역
	세부내역		단가(천원)	수량	금액(천원)
					지원금 (부가세별도)		자부담금	합계
	예시) 00 원료 구입비		2,000	1	2,000		0	2,000
	예시) 00 분석비		1,000	3	3,000		0	3,000
	예시) 00 가공비		2,500	2	5,000		0	5,000
	합 계(천원)		-	-

※ 지원 받고자 하는 사업비에 대한 구체적 금액과 세부 사용 계획 기술

- 사업비 구성시 자산성 금형, 지그제작비 지양

- 사업비 사용내역 구체적 제시(구매 품목별 작성 필수)

- 출장비, 회의비, 기타 소모품 구입비 등은 지원금 지급불가 및 사업비 구성 제외

※ 견적서 별첨요청

5. 사업화 예상 목표

사업화 성과	세부 성과지표	2027년	2028년	2029년
기업 전체 성장	예상 총 매출액(A)	백만원	백만원	백만원
	예상 연구개발결과물 제품 매출액(B)	백만원	백만원	백만원
해당기술의 사업화 성과	예상 연구개발결과물 제품 점유비율 (C) (C=B/A)	%	%	%
	고용증진(직원수)	명	명	명
	신규고용(신규고용수)	명	명	명

별첨	견 적 서

[서식3] 기업·개인정보 이용 동의서

수혜기업 개인정보 및 기업정보 이용 동의서
성명	직위	본과제에서 역할	전화번호	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
	대표	책임자
		실무담당자
당사는 2026년도 시군구연고산업육성사업의 지원 대상으로 선정될 시, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 수행·관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ① 중기부 등 중앙부처 및 지방자치단체(경상북도, 청도군)의 기업지원사업, 연구개발사업의 참여제한기간 중에 있는지를 비롯하여, 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전 지원 제외 대상 여부의 확인 ② 지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과조사, 성과활용관리 등 ③ 책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 제출서류 및 지원신청서 기재내용(기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 매출액(내수, 수출), 종업원수 등), 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 (재)경북테크노파크 · (재)경북자동차임베디드연구원 · (사)경북시민재단이 본인의 기업·개인정보 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사 과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 2026. . . 기 업 명 : 대 표 자 : (인) (재)경북테크노파크원장 · (재)경북자동차임베디드연구원장 · (사)경북시민재단 이사장 귀하

[서식4] 신청자격 적정성 확인서

신청자격 적정성 확인서
검토내용	해당	비해당
□ 의무사항 불이행 여부
▸수행기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는지 여부
□ 중복지원 여부
▸접수 마감일 현재
□ 참여제한 여부
▸수행기관, 참여기관, 수행기관의 장, 참여기관의 장, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인지 여부
▸사업참여자가 협약 월기준으로 정부 및 기관 등의 과제수행참여율이 총 100%를 초과하는지 여부
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
▸최근연도 결산 기준 재무제표상 부채비율이 1,000% 이상인 기업 * 단, 기업신용평가등급 중 종합신용등급이 ‘BBB'이상인 경우, 기술신용평가기관(TCB)의 기술신용평가 등급이 “BBB“이상인 경우 또는 사업개시일이 3년 미만인 중소기업은 예외 * 이때 사업개시일로부터 접수마감일까지 3년 미만인 기업의 경우는 예외 * 상기 부채비율 계산시 벤쳐캐피탈협회 회원사로부터 대출형 투자유치(CB, BW)를 통한 신규차입금은 부채총액에서 제외 가능 * 상기의 신용등급이 “BBB”에는 “BBB+”, “BBB”, “BBB-”를 모두 포함함 * 접수마감일 기준으로 사업개시일로부터 3년이 경과하지 않은 기업의 경우에는 적용하지 아니한다.
▸자본전액잠식
▸외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “미반영” 또는 “부적정”인 경우
▸개인회생․파산․면책권자인 경우

2026.    .     .

기 업 명 :	대 표 자 :                  (인)

(재)경북테크노파크원장 · (재)경북자동차임베디드연구원장 · (사)경북시민재단 이사장 귀하

[서식5] 중복지원금지 확약서

중복지원금지 확약서
기업 현황	기업명		대표자명
	사업자등록번호	-	업체형태	□ 법인 □ 개인
담당자	성 명		전화번호	( ) -
	부 서 명		E-mail
당사는 2026년도 시군구연고산업육성 사업 ｢청도군 스마트산업·문화관광 융합 신성장 지원사업｣을 신청함에 있어 다음과 같이 충실히 수행할 것을 확약합니다. 1. 당사는 지원을 받는데 있어 타 지원사업으로부터 중복지원금을 받지 않음을 확인함. 2. 만약 제출 내용이 허위로 밝혀지거나, 중복지원을 받는 경우 민ㆍ형사상의 책임은 물론 향후 (재)경북테크노파크 등 동 사업 주관 및 참여기관에서 진행하는 모든 지원사업에 참여 제한 등의 조치에 감수하겠음. 3. 본 과제가 선정되는 경우 관련 법령 및 운영요령 등 제반사항을 준수하여 과제를 수행할 것이며, 사업의 원활한 운영을 위해 주관기관의 자료요청에 적극 협조할 것을 확약함. 2026. . . 기 업 명 : 대 표 자 : (인) (재)경북테크노파크원장 · (재)경북자동차임베디드연구원장 · (사)경북시민재단 이사장 귀하

[서식6] 성실의무이행서약서

성실의무이행서약서

2026년도 시군구연고산업육성 사업 ｢청도군 스마트산업·문화관광 융합 신성장 지원사업｣에 신청한 당사는 지원 내용과 관련하여 아래 사항을 철저히 준수하겠습니다.

1. 당사는 귀 기관의 협력업체로서 모든 역량을 발휘하여 성공적인 사업 완수를 위해 최선의 노력을 다하겠습니다.

2. 당사는 사업 신청 및 결과 보고 등을 위해 제출한 내용이 사실임을 확인하며, 미제출, 누락, 또는 허위 사실을 기재 할 경우 지원취소 및 지원금 환수 등의 제반 제재조치에 대해 모든 책임을 지겠습니다.

3. 지원 대상으로 선정될 시 지역산업육성사업운영요령 및 기타 사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될 수 있도록 적극 참여하겠습니다.

4. 당사는 사업 담당기관의 기업지원사업 운영요령을 준수하여 본 지원사업의 진행상 정책, 제반사항 및 자료제공에 대해 적극 협조 ‧ 응낙하겠습니다.

2026.    .     .

기 업 명 :	대 표 자 :                  (인)

(재)경북테크노파크원장 · (재)경북자동차임베디드연구원장 · (사)경북시민재단 이사장 귀하