(서식 1)

소상공인 화재보험료 지원 신청서
대표자	성명			휴대전화번호
	생년월일			E-Mail
	주소
사업장	사업장명			사업자등록번호 (법인등록번호)
	전화번호			상시근로자 수		명
	주소					업종
지급 계좌	금융기관명		예금주		계좌번호
보험 가입 내역	보험회사명
	납입방법		(일시납 / 분납)	보험유형		(보장형 / 환급형)
	보험가입기간
유의사항
《부정수급 관련 확약서》 본인(대리인)은 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 ‘소상공인 화재보험료’를 지원받은 경우, 「공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률」제8조·제9조에 따른 부정이익 등의 환수, 제재부가금이 부과될 수 있음을 확인합니다. 또한, 다른 사람의 명의 도용(위임인이 동의하지 않은 경우) 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우, 「형법」제231조에 따라 사문서 위조·변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 될 수 있음을 확인합니다. 모두 확인하였습니다. □예 □아니오 신청인(대리인) 성명 (서명 또는 인)
본인(대리인)은 개인정보 수집·이용에 관한 사항 및 유의사항에 대하여 안내받았음을 확인하며 위와 같이 소상공인 화재보험료 지원사업을 신청합니다. 2026년 월 일 신청인(대리인) 성명 (서명 또는 인) OO시장·군수 귀하
□ 첨부서류 ➊ 개인정보 수집·이용 동의서 / ➋ 화재보험증권, 화재보험료 납입증명서 / ➌ 통장사본 ➍ 사업자등록증명원 및 법인등기부등본(법인인 경우) ※ 공고일 이후 발급분 ➎ 소상공인확인서(또는 아래 서류 중 선택) ※ 소상공인확인서 제출 시 ➏번 제출 불필요 가. 건강보험자격득실확인서(상시근로자 없는 경우) / 나. 4대보험사업장가입자명부(상시근로자 있는 경우) ➏ ('24년, '25년) 부가가치세 과세표준증명(일반사업자) 또는 면세사업자수입금액증명(면세사업자)

(서식 2)

개인정보 수집·이용 동의서

소상공인 화재보험료 지원을 위해서는 「개인정보 보호법」 제15조 및 제17조에 따라 개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의를 얻어야 합니다. 아래의 내용을 확인 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

개인정보 수집·이용 목적	개인정보 수집 항목	개인정보 보유·이용 기간
소상공인 화재보험료 지원사업 대상자 선정 및 지원금 지급	성명, 생년월일, 휴대전화번호, E-Mail, 주소, 사업장명, 사업자등록정보(법인등기정보), 사업장 전화번호, 상시근로자 수, 사업장 주소, 업태, 종목, 은행계좌정보, 보험가입정보, 매출액 정보, 보험가입내역, 휴폐업정보	5년

※ 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 본 사업 지원을 받을 수 없습니다.   □ 동의함       □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

제공하는 자	제공받는 자	이용목적	제공항목	제공기간
충청남도 (시‧군 포함)	소상공인 시장진흥공단	전통시장 화재공제 가입 여부 확인, 사업수행 정보 안내, 성과분석, 통계관리, 정책연구	개인정보 수집·이용에 동의한 항목 중 업무수행을 위해 필요한 정보	5년

※ 귀하는 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 본 사업 지원을 받을 수 없습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

업체명 :                                  성  명 :                 (서명/인)

OO시장·군수 귀하

(서식 3)

소상공인 화재보험료 지원사업 위임장

□ 권한을 위임하는 자(대표자) 정보

성명(대표자)

업체명(법인명)

생년월일

주소

사업자등록번호

휴대전화번호

위임 사유

□ 권한을 위임받는 자 정보

성명

위임자와의 관계

생년월일

휴대전화번호

주소

□ 위임내용

소상공인 화재보험료 지원사업 신청에 관한 모든 권한을 위임받는 자에게 위임할 것을 동의합니다.

2026년 월 일
	위임하는 자(대표자) :		(서명 또는 인)

□ 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

수집 및 이용 목적	수 집 항 목	보유기간
소상공인 화재보험료 지급을 위한 처리	o 본인 : 성명, 업체명(법인명), 생년월일, 주소, 사업자등록번호, 휴대전화번호, 위임 사유 등 o 대리인 : 성명, 생년월일, 휴대전화번호, 주소, 위임자와의 관계 등	5년

위 내용을 확인하고 동의하십니까?		(𐨄동의함 𐨄 동의하지 않음)
		2026년 월 일
	대표자로부터 위임받는 자 :			(서명 또는 인)

※ ‘소상공인 화재보험료 지원사업’과 관련하여 이해당사자(공동대표자, 타인 계좌수령자 등) 간 발생 가능한 모든 분쟁은 자체적으로 해결해야 하며, 자체 해결하지 못한 경우라도 시군에 이의제기를 할 수 없음

OO시장·군수 귀하