<붙임 2>

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

부천산업진흥원은 『2026년 부천AI창업리그』와 관련하여 「개인정보보호법」등 관계법령에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

◈ 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

□ 개인정보 수집‧이용 목적

○ 직원고용현황 확인, 참가기업 관리, 지원사업 안내 및 후속지원 등

□ 개인정보를 제공받는 자

○ 부천산업진흥원

□ 수집하는 개인정보의 항목

○ 성명, 생년월일, 연락처, 이메일 주소 등 개인 식별정보 및 사업자·법인등록번호, 매출액, 임직원 수, 소재지 등 회사 기본정보

□ 개인정보의 보유 및 이용 기간

○ (지원)사업 종료 후 5년

□ 개인정보 수집‧이용 동의에 대한 거부의 권리

○ 신청자는 개인정보 수집 동의에 대해 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 「2026년 부천AI창업리그」에 신청이 불가합니다.

□ 수집된 개인정보의 제3자 제공

○ 수집된 개인정보는 필요한 경우에 한하여 부천시 또는 부천산업진흥원이 지정한 사업을 수행하는 업체 등에게 개인정보를 제공하여 활용할 수 있습니다.

□ 위와 같이 대표 및 임직원의 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니까?

□동의함	□동의하지 않음

2026 년    월    일

기 업 명 :

대 표 자 :                    (인)

부천산업진흥원장 귀하

<붙임 3>

부천AI창업리그 참가서약서

신청자(기업)는 부천산업진흥원(이하 ‘진흥원’)이 주관하는『2026년 부천AI창업리그』(이하 ‘창업리그’)에 참가함에 있어 다음의 사항을 이행할 것을 서약합니다.

1. 원활한 진행을 위해 진흥원의 요구사항(자료제출 등)에 성실히 협조하겠습니다.

2. 해당 제품·서비스나 발표하는 모습이 촬영될 수 있고 언론매체 등에 노출되거나 자료로 남겨지고, 공개적으로 게시될 수 있다는 것에 동의합니다.

3. 창업리그 과정에서 습득한 정보에 대하여 진행기간 중은 물론, 종료 후에도 상대방의 사전 동의 없이 제3자에게 누설하지 않고 비밀을 유지할 것을 확약합니다. 또한 이로 인한 법적인 문제발생 시 민·형사상 책임을 지겠습니다.

4. 제출서류 중 작성 내용과 증빙자료 상의 상이한 부분이 발견되거나 누락 또는 허위기재 등의 사실이 확인될 경우 및 신청 자격요건 미 충족 시 선정 취소 및 상장·상금 환수 등의 불이익이 발생할 수 있다는 사실에 동의하며 법적분쟁 발생 시 모든 법적책임을 지고 본 AI창업리그는 물론, 향후 진흥원에서 수행하는 사업에 대해 참여제한 등의 조치에 대해 감수하겠습니다.

5. (관외기업의 경우) AI창업리그 최종선정 후 협약기간 내 부천시로 사업장을 개설 또는 이전 하겠습니다.

위 내용을 충분히 숙지하였으며, 서약의 내용을 준수하겠습니다.

2026 년    월    일

기 업 명 :

대 표 자 :                (인)

부천산업진흥원장 귀하

<붙임 4>

참가 자격 여부 확약서

구분	확 인 내 용	체크사항
1	2026년 5월 7일 기준, 창업 3년 이상(2023년 5월 8일 이전 창업) 된 기업입니까? ※ 1번 항목에 “예”를 선택하신 경우 신청자격 미달로 선정취소	예 ( )	아니오 ( )
2	2026년 5월 7일 기준, 누적 투자 유치 금액 10억원 이상입니까? ※ 1번 항목에 “예”를 선택하신 경우 신청자격 미달로 선정취소	예 ( )	아니오 ( )
3	2023~2025 <부천창업리그> 입상 후 시상금 및 사업화지원금을 지원받은 기업입니까? ※ 1번 항목에 “예”를 선택하신 경우 신청자격 미달로 선정취소	예 ( )	아니오 ( )
4	2026년 5월 7일 기준, 타 창업공모전(창업경진대회(정부, 지자체, 공공기관, 대학 등) 등 유사한 사업에서 동일하거나 유사한 아이템으로 지원 받은 사실이 있습니까? ※ 1번 항목에 “예”를 선택하신 경우 신청자격 미달로 선정취소	예 ( )	아니오 ( )
5	2026년 5월 7일 기준, 금융 기관 등으로부터 채무불이행, 국세 또는 지방세 체납으로 규제 중입니까? ※ 2번 항목에 “예”를 선택하신 경우 신청자격 미달로 선정취소	예 ( )	아니오 ( )
6	2026년 5월 7일 기준, 정부지원사업 참여제한 등 제재조치를 받고 있습니까? ※ 3번 항목에 “예”를 선택하신 경우 신청자격 미달로 선정취소	예 ( )	아니오 ( )
7	2026년 5월 7일 기준, 중소기업기본법 제2조제1항에 따른 중소기업의 대표자이자, 중소기업창업지원법 제2조제3호 따른 창업기업의 대표자로서 창업 3년 이내입니까? ※ 4번 항목에 “아니오”를 선택하신 경우 신청자격 미달로 선정취소 ※ 공고문 상 창업여부 기준표를 통해 자가진단 가능 협약체결 시 <창업기업확인서> 제출 필요	예 ( )	아니오 ( )

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 제출한 내용과 다른 사실 확인될 경우 및 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 선정 취소 및 사업비 환수, 향후 진흥원 지원사업에서 제외될 수 있음을 고지 받고 이에 동의합니다.

2026 년    월    일

기 업 명 :

대 표 자 :                (인)

부천산업진흥원장 귀하

<붙임 5>

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항				확인
공정거래위원회	공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.			□
고용노동부 고용노동부 지방청	근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.			□
환경부 관할 시군 환경부서	폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다			□
세무서, 시군	국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.			□
법위반사실 확인	법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 법률 위반 사실이 없음을 확인합니다.			□
유의사항 고지 및 안내		동의	부동의
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.		□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 향후 진흥원 지원사업에서 제외될 수 있음을 고지 받고 이에 동의합니다.		□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2026년     월      일

대 표 자 :             (인)

부천산업진흥원장 귀하

<붙임 6>

기업 이전 의향서
신청기업	기 업 명
	사 업 자 등록번호					법인 등록번호
	대 표 자
	주 소		(우편번호)
담 당 자	성 명					소 속
	직 위					연락처
	E-mail
과제명
이전형태	□	본점		□	지점		□		연구소
○ 당 사는 (재)부천산업진흥원에서 주관하는 「2026년 부천AI창업리그」에 참여하여 수상 기업으로 선정되면, 협약기간 내에 부천으로 본사 또는 사무소(지점, 연구소)를 이전 또는 설립할 의향이 있기에 본 의향서를 제출합니다. ○ 본 의향서상에 기재된 정보의 수집 및 이용에 동의합니다. 2026년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) ※ 본 의향서는 「부천AI창업리그」운영을 위한 목적 외에 용도로 사용되거나 유통되지 않습니다. 부천산업진흥원장 귀하