2026년 경상남도 중대재해 예방 사각지대 해소 지원사업

안전환경 개선 패키지 지원사업

신청서 작성 요령

□ 신청서 공통요령

◦ 반드시 동 신청서 양식을 준수하여 작성

◦ 신청서는 A4 용지를 사용하여 작성

□ 제출서류

순번	제출서류	부수	비고
1	신청서	1부	필수
2	정보 수집·이용 동의 및 사업참여 확약서	1부	필수
3	지원사업 수혜이력 상세확인서	1부	필수
4	사업자등록증	1부	필수
5	사업장 4대보험 가입자 명부	1부	필수
6	산업재해율 확인서 (안전보건공단 발급 / ‘23.1.1.~공고일 현재)	1부	필수

* 제출자료는 모두 공고일(2026. 5. 14.) 이후에 발급된 서류로 제출해야함

□ 접수 및 문의

◦ 접수기간 : 2026. 5. 14.(목) ~ 29.(금)

◦ 신청방법 : 경남테크노파크 홈페이지 가입 후 접수(www.gntp.or.kr)

◦ 접수 및 문의처

기관명	담당자	전화번호	이메일
(재)경남테크노파크 기업지원단	최혜수 전임연구원	055-259-3619	hschoi@gntp.or.kr

[서식 1] 신청서

안전환경 개선 패키지 지원사업 신청서
1. 기업현황
기 업 명							사업자등록번호
업태 / 업종							주생산품
최근 3년간 산업재해 발생여부	여		□	부		□	최근 3년간 산업재해 발생횟수					회
상시 근로자 수					명		안전보건관리 당당자 선임(위탁) 여부		여		□	부	□
외국인 근로자 수	00				명		고령 근로자 수 (1971년 이전 출생자)		00			명
주 소	(OOOOO)
2. 대표자
성 명							전화번호
휴대전화							E-mail
3. 담당자
성 명							소속부서
직 위							전화번호
휴대전화							E-mail
관련법령과 규정을 준수하면서 상기와 같이 「2026년 경상남도 중대재해 예방 사각지대 해소 지원사업(안전환경 개선 패키지 지원사업)」 신청서를 제출합니다. 아울러, 동 제안서 상의 기재 내용이 사실임을 확약하며, 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.
2026년 월 일
		기 업 명 :
		대 표 자 :								(인)
재단법인 경남테크노파크원장 귀하

[서식 2]  정보 수집ㆍ 이용 동의 및 사업참여 확약서

정보 수집ㆍ 이용 동의 및 사업참여 확약서
신청기업	기 업 명			사업자등록번호
대표자	성 명			전화번호
	휴 대 폰			메 일
※ 동의ㆍ확인ㆍ확약 사항에 대해서는 ‘■’ 또는 ‘□’ 처리 □ 기업 및 개인 정보 수집ㆍ이용 동의 □동의함 □동의하지 않음 ▪ 상기 기업 및 대표자는 「2026년 경상남도 중대재해 예방 사각지대 해소 지원사업」에 개인 및 기업(신용) 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. ▪ 수집･이용목적 : 사업 신청자 선정 및 지원, 기업 및 개인의 적법･적정성 평가를 위한 관리 ▪ 수집 개인정보의 항목 : 기업명, 연락처, 주소, 사업자등록번호, 연매출, 위험성평가 정보 등 ▪ 이용범위 : 행정목적 달성 및 사업진행을 위한 정보 제공, 일자리관련 사업·정책정보 제공 ※ 개인정보 수집동의를 거부하실 수 있으며 다만, 이 경우 지원사업 신청이 제한됩니다. □ 사업 참여의사 확인 □확인함 □확인하지 않음 ▪ 상기 기업 및 대표자는 「2026년 경상남도 중대재해 예방 사각지대 해소 지원사업」 참여를 위해 제출한 신청서 내용을 확인하고, 지원 대상으로 선정될 시 관련 법령 및 규정, 시행 지침 등을 준수하면서 본 사업에 적극 참여할 것을 확인합니다. ▪ 선정 후 문제 발생 시 선정이 즉시 취소될 수 있으며 모든 책임은 상기 기업 및 개인이 책임지는 것을 확인합니다.
2026년 월 일
기 업 명 :
대 표 자 :			(서명 또는 인)
(재)경남테크노파크원장 귀하

[서식 3] 지원사업 수혜이력 상세확인서

「2026년 경상남도 중대재해 예방 사각지대 해소 지원사업」 지원사업 수혜이력 상세확인서
1) 최근 3년(‘23~‘25) 내 유사사업 수혜이력 신청기업이 정부, 지자체 및 유관기관으로부터 지원받은 이력 기재
연번	지원연도	수행기관		사업명		지원내용 및 품목		지원금액 (천원)
1	2023	안전관리공단		안전일터 조성지원		제조서비스업 등 고위험 개선 (설비, 품먹 명)		50,000
2
3
4
5
6
7
8
지원기업 선정 과정에서 지원 중복성 검토를 위해 상기 내용을 제공하며, 본 내용이 사실임을 확인합니다. 또한, 본인(기관)이 서명날인한 확인서의 복사본은 심사·평가에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.
2026년 월 일
			기 업 명 :
			대 표 자 :		(기업명)		(인)
재단법인 경남테크노파크원장 귀하