[붙임1] 참여신청서 (스캔본 제출)

KOSME-PUNE Base Camp 기반 산학연연계 참가신청서

기 업 명	(한글) (영문)
설립일자			생산제품
대표자 성명			대표자 연락처
담당자	(성명)		담당자 연락처	(TEL)
	(부서) (직위)			(H.P)
				(E-MAIL)
사업자등록번호			법인등록번호
사업장 주소
인도 지사 주소	해당시
홈페이지
국내외 지적재산권	특허 3건, 상표 1건 등 (해당시 기재)
국내외 인증	ISO 14001, ISO 9001 등 (해당시 기재)
인도진출	진출 경험 없음 □	대리상 보유 □		지사보유 □
제품소재자료	중문 카다로그 □	중문 제품설명서 □		한글자료□ 영문 자료 □
‘25년 매출액	백만원	‘25년 수출액		(총수출) US$ (인도수출) US$
본 신청서와 같이 ‘KOSME-PUNE Base Camp 기반 산학연연계 지원사업’에 신청하며, 기재내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. ※ 첨부서류 (필수) ㅇ (붙임2~5) 기업신용정보제공 동의서 등 각 1부 ㅇ 사업자등록증 사본 1부 ㅇ 기업 및 제품소개서(자체 양식 또는 전자 카다로그 ) 1부 ㅇ 기업소개자료(PPT) 1부 (해당시) ㅇ 수출실적증명서(’25) 1부 ㅇ 해외 지식재산권(특허, 실용신안, 상표 등) 1부 ㅇ 인도 제품인증 증명서 1부 2026년 월 일 신청인(대표) (인)

[붙임2] 사업계획서

KOSME-PUNE Base Camp 기반 산학연연계 지원사업

참여 사업계획서

( 기업명 :                              )

1. 기업현황

□ 기업소개

◦

□ 대표자 이력사항

기 간	기 업 명	주요 경력
～
～
～

□ 회사연혁

주요연혁(년, 월)	주요내용 (설립, 상호․대표자변경, 법인전환, 공장이전, 해외조직 설립 등)

□ 매출, 수출 및 직원 현황

구 분		최근 3개년 실적 및 향후계획 (단위: 백만원, 명)
		2023년	2024년	2025년	2026년(계획)
매출	총 매출액
	수출액
종업원	총 인원
	기술/생산직

2. 수출경쟁력

□ 수출 희망 품목(기술력)

◦

☞ 인도 수출 희망품목 또는 기술명 기재

□ 수출 희망 품목의 경쟁력

◦

☞ 수출 희망품목 또는 기술에 대한 특징·품질·타제품과의 차별성 등 제품 경쟁력 기술

□ 인도 內 수출 사례 및 성과

◦

☞ 인도 내 수출사례 및 성과 기술 (미보유 시 “해당없음” 표시)

□ 인도 외 지역 수출 사례 및 성과

◦

☞ 중국, 대만, 미주, 유럽 및 베트남 外 아세안 국가 등 수출사례 및 성과 기술

(미보유 시 “해당없음” 표시)

□ 최근 3년간 수출실적

년도	수출국가명	수출품명	수출방식(직접/간접)	수출액 (단위:천불)
2024년
	합 계
2025년
	합 계
2026년 계획
	합 계

* 한국무역협회, 한국무역통계진흥원, 수출신고필증, 외국환은행, 한국무역정보통신 등에서 발급한 수출실적증명원으로 객관적 증빙이 가능한 직접·간접수출 실적만 인정

3. 기술경쟁력

□ 기업부설연구소 및 연구인력 보유 현황

◦

성명	연령	직위, 업무	최종학력 (학위, 전공)	자격증 (분야, 등급)	경력(년)

☞ 기업부설연구소 보유 시 “기업부설연구소 인정서” 제출 및 연구인력 현황 기술

(미보유 시 “해당없음” 표시)

□ 수출희망 제품 특허/인증 보유 현황

◦

☞ 수출희망제품 관련 특허, 인증, 실용신안 등 기재 (해외인증, 특허 등 포함)

특허/인증명	발행기관	취득일자

4. 기업 디지털 현황

□ 기업 디지털 환경 현황 및 목표

◦ 인프라 현황(ERP/MES/Cloud/보안) 등 수준 및 목표

◦ 데이터 관리 활용 현황 수준 및 목표

◦ 생산 및 운영 디지털 수준 및 목표

◦ 고객 및 마케팅 디지털화 수준 및 목표

◦ AI 적용 가능 분야, 현재 현황 및 목표

◦ 디지털 인프라 관련 핵심 문제점 및 개선 방안

[붙임3] 기업[신용]정보 수집·이용·제공·조회 동의서 (스캔본 제출)

기업(신용)정보 수집․이용․제공․조회 동의서

중소벤처기업진흥공단(이하‘중진공’이라 합니다) 귀중

본인은 중진공 지원사업 및 연계지원과 관련하여 아래의 내용과 같이 중진공이 본인의 기업(신용)정보를 수집․이용․제공․조회하는 것에 동의합니다.

1. 기업(신용)정보의 수집․이용에 관한 사항
수집․이용 목적	금융거래 등 상거래에 있어서 신용도 등의 판단을 위한 자료, 지원사업 및 연계지원 등을 위한 자료 또는 공공기관에서 정책자료로 활용, 중소기업지원사업 통합관리시스템에서 지원 이력 정보로 활용, 고객만족도 조사, 청렴도 조사, 기타 법령상 의무이행. 당사의 정보(업체명, 대표자명, 지원결정일, 지원사업명 등)를 지원사업 홈페이지(http://kr.gobizkorea.com), 중진공 홈페이지(http://www.kosmes.or.kr) 및 중소벤처기업부 홈페이지(http://www.mss.go.kr)에 공개
수집․이용할 항목	식별정보(상호, 법인등록번호, 사업자등록번호, 본점․영업소 등의 소재지, 설립연월일, 연락처(주소, 전자우편주소, 전화번호 등), 신용도판단정보(연체, 부도, 대위변제 등), 신용능력정보(재산, 채무, 소득의 총액, 납세실적, 기업현황, 대표자 및 경영진 현황, 영업상황(매출현황, 최근영업상황), 재무상황, 수출에 관한 거래내역), 기타 신용정보(국세 등 체납정보, 사회보험료 관련 정보, 지원사업 신청서류 및 제반서류(사업계획서, 기타 평가 및 관리 등에 필요한 서류 일체 등에 기재된 정보 등) 등에 기재된 정보, 국세기본법 제81조의13 및 관세법 제116조에 따른 과세정보(단, 활용정보는 매출액, 개업일, 휴업기간, 폐업일 / 수출액에 한함), 기타 지원사업 추진, 관리, 상담, 업무처리 등을 통해 생성되는 정보 등
보유·이용 기간	기업(신용)정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유․이용됩니다.(중소기업지원사업 통합관리 시스템 수혜기업 정보는 사업 참여 이전 3개년부터 참여 이후 10년간 수집), 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용 목적과 관련된 분쟁 해결, 민원 처리, 관리업무, 법령상 의무 이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유․이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익	동의하지 않으실 경우 지원사업 및 연계지원 등과 관련한 상담 및 신청, 지원, 거래관계의 설정 및 유지가 불가능합니다.
기업(신용)정보 수집·이용 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 기업(신용)정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2. 기업(신용)정보의 조회에 관한 사항
제공·조회대상 기관	‣신용조회회사 : 한국기업데이터(주), NICE신용평가정보(주), 코리아크레딧뷰로(주), 은행연합회 등 ‣수출 실적 조회 관련 관계기관(관세청, 무역통계진흥원 등), 중소벤처기업부, 중소기업유통센터, 중소기업 기술정보진흥원, 우정사업본부, 중소기업중앙회 등 공공기관 및 유관기관, 중소기업 통합관리시스템 운영기관 ‣중진공, 주관기관과의 용역 계약 후 지원사업을 위탁받은 민간 수행사 등
제공·조회의 목적	금융거래 등 상거래에 있어서 신용도 등의 판단을 위한 자료, 지원사업 및 연계지원 등을 위한 자료 또는 공공기관에서 정책자료로 활용, 중소기업지원사업 통합관리시스템에서 지원 이력 정보로 활용 등
제공·조회할 기업(신용)정보	‣신용조회회사에 조회하고자 하는 귀하의 기업(신용)정보는 다음과 같습니다. ․식별정보(상호, 법인등록번호, 사업자등록번호, 소재지, 설립연월일 등), 연락처(주소, 전화번호 등) ․신용도판단정보(연체, 부도, 대위변제 등), 신용능력정보(재산, 채무, 소득의 총액, 납세실적 등), 기타 신용등급, 타 기관의 신용조회 기록 등 ‣수출 실적 조회 관련 관계기관(관세청, 무역통계진흥원), 중소기업 통합관리시스템 운영기관, 중소벤처기업부, 중소기업유통센터, 중소기업기술정보진흥원, 우정사업본부, 중소기업중앙회 등 공공기관 및 유관기관 등에 조회하고자 하는 기업(신용)정보는 다음과 같습니다. ․식별정보(상호, 법인등록번호, 사업자등록번호, 소재지, 설립연월일 등), 연락처(주소, 전화번호 등) ․기업등록관련 정보(설립, 주식 등), 정책 지원내역, 영업상황(판매실적, 주요구매처 등), 재무상황(재무상태표, 손익계산서 등) 등 ․수출에 관한 거래내역 ‣위 정보를 조회하기 위하여 조회대상기관에게 제공되는 귀하의 신용정보는 다음과 같습니다. ․식별정보 : 법인의 명칭, 상호, 법인번호, 사업자번호, 주소, 전화번호 등 연락처
제공·조회 동의의 효력 기간	귀하가 본 동의서를 제출한 시점부터 사업완료 및 사후관리 등 신청한 계약의 목적 달성 때까지 동의의 효력이 유지됩니다. 다만, 귀하가 신청한 계약이 중진공 또는 귀하의 의사에 의하여 거절된 경우에는 그 시점부터 동의의 효력은 소멸됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익	동의하지 않으실 경우 지원사업 및 연계지원 등과 관련한 상담 및 신청, 지원, 거래관계의 설정 및 유지가 불가능합니다.
기업(신용)정보 제공·조회 동의여부	본인은 위와 같이 본인의 기업(신용)정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

3. 기업(신용)정보의 제공에 관한 사항
제공받는 자	‣신용조회회사 : 한국기업데이터(주), NICE신용평가정보(주), 코리아크레딧뷰로(주), 은행연합회 등 ‣수출 실적 조회 관련 관계기관(관세청, 무역통계진흥원 등), 중소벤처기업부, 중소기업유통센터, 중소 기업기술정보진흥원, 우정사업본부, 중소기업중앙회 등 공공기관 및 유관기관, 중소기업 통합관리시스템 운영기관 ‣중진공과의 용역 계약 후 지원사업을 위탁받은 민간 수행사 등
제공받는 자의 목적	‣신용조회회사 : (금융) 거래의 설정, 유지, 이행, 관리 등에 필요한 업무의 수행, 신용을 판단하기 위한 자료 ‣관세청, 무역통계진흥원 : 수출에 관한 거래내역을 판단하기 위한 자료 ‣중소벤처기업부, 중소기업유통센터, 중소기업기술정보진흥원, 우정사업본부, 중소기업중앙회 등 공공기관 및 유관기관, 중소기업 통합관리시스템 운영기관 : 공공기관에서 지원사업 및 연계지원과 관련하여 필요한 업무의 수행 등
제공할 기업(신용)정보의 항목	‣신용조회회사에 제공되는 기업(신용)정보의 항목 ․식별정보(상호, 법인등록번호, 사업자등록번호, 본점․영업소 등의 소재지, 설립연월일, 연락처(주소, 전자우편주소, 전화번호 등), 신용능력정보(재산, 채무, 소득의 총액, 기업현황, 대표자 및 경영진 현황, 영업상황(매출현황, 최근영업상황, 수출에 관한 거래내역) ․신용도판단정보(연체, 부도, 대위변제 등) ․기타 신용정보(지원사업 신청서류) 및 제반서류(사업계획서, 기타 지원사업 및 연계지원 등에 필요한 서류 일체) 등에 기재된 정보 등, 기타 관리를 위한 상담, 지원관리 등을 통해 생성되는 정보 등 ‣관세청, 무역통계진흥원 : 수출에 관한 거래내역을 판단하기 위한 식별정보, 대출정보 등 ‣중소벤처기업부, 중소기업유통센터, 중소기업기술정보진흥원, 우정사업본부, 중소기업중앙회 등 공공기관 및 유관기관, 중소기업 통합관리시스템 운영기관 식별정보, 신용능력정보(기업현황, 사업장 및 가동현황, 신용거래정보, 영업상황, 재무상황 등) 등 ‣중진공, 주관기관과의 용역 계약 후 지원사업을 위탁받은 민간 수행사 : 식별정보(상호, 법인등록번호, 사업자등록번호, 본점․영업소 등의 소재지, 설립연월일 등), 신용도판단정보(연체, 부도, 대위변제 등), 신용능력정보(소득의 총액 등) 등
제공받는 자의 기업(신용)정보 보유·이용 기간	제공된 날로부터 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다. 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용목적과 관련된 상품거래 사고 조사, 분쟁해결, 민원처리, 관리업무, 법령상 의무이행을 위하여만 보유·이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익	동의하지 않으실 경우 지원사업 및 연계지원 등과 관련한 상담 및 신청, 지원, 거래관계의 설정 및 유지가 불가능합니다.
기업(신용)정보 제공 동의여부	본인은 위와 같이 본인의 기업(신용)정보를 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

4. 공공기관 등 보유 신용정보 제공․조회에 관한 사항
제공․조회 대상기관	‣국가기관(중기부, 국세청, 관세청 등), 지방자치단체, 국민연금공단, 국민건강보험공단, 근로복지공단, 그 밖의 대통령령으로 정하는 공공단체
제공․조회 목적	‣중진공 지원사업 및 연계지원 관련 조사, 평가, 정책자료 및 사후관리에 이용
제공․조회 정보의 항목	‣식별정보 : 법인의 명칭, 상호, 법인번호, 사업자번호, 주소, 전화번호 등 연락처 ‣수출에 관한 거래내역 ‣과세 및 납세정보(사업자등록증명원, 국세납세증명서 등), 정책지원내역 등
제공․조회 정보 보유·이용 기간	기업(신용)정보는 제공(조회)된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공(조회)된 목적을 달성할 때까지 보유․이용되며, 동의 철회 또는 제공(조회)된 목적 달성 후에는 위에 기재된 제공(조회)의 목적과 관련된 상품거래 사고 조사, 분쟁해결 민원처리, 관리업무, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유․이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익	동의하지 않으실 경우 지원사업 및 연계지원 등과 관련한 상담 및 신청, 지원, 거래관계의 설정 및 유지가 불가능합니다.
신용정보 제공․조회 동의여부	본인은 위와 같이 신용정보를 중진공에 제공하여, 중진공이 조회하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
권한부여에 대한 동의여부	중진공이 본인을 대리하여 대상기관인 국가기관 등에 위와 같이 본인의 신용 정보를 제공 요청하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2026년     월   일

기업명		대표자	(인감)
법인등록번호
		연락처	( ) -
사업자등록번호

※ 기업(신용)정보 수집·이용·제공·조회에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서의 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

※ 신용조회회사를 통하여 귀사(귀하)의 신용조회사실이 귀사(귀하)의 신용등급에 영향을 줄 수 있습니다.

※ (금융)거래 종료일이란 중소벤처기업진흥공단과 거래 중인 모든 계약 및 서비스가 해지 등 종료된 날을 의미합니다.

[붙임4] 기업정보활용동의서 (스캔본 제출)

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보

② (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창업일, 휴업일, 폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수, 고용보험법 제20조 및 제25조에 근거한 “고용장려금 지원실적”, 가족친화법 제15조에 따른 “가족친화인증 여부”, 고용노동부 선정 “청년친화강소기업 인증 여부”, 노사관계발전지원에관한법률 제6조에 따른 “노사문화 우수기업 인증 여부”, 중소기업인력지원특별법 제4조에 따른 “인재육성형 중소기업 인증 여부”, 인적자원개발기본법 제4조에 따른 “인적자원개발 우수기업 인증 여부”, 안전보건경영시스템(KOSHA 18001) 인증여부, 중소기업인력지원특별법 제27조의2에 따른 "성과공유기업 여부", 중소벤처기업부 내일채움공제 가입여부, 고용노동부 청년내일채움공제 가입 여부, 우리사주조합 운영 여부, 스톡옵션 운영 여부, 중소벤처기업부 청년재직자내일채움공제 가입여부 등에 한함

③ (인증정보) 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 10년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2026년   월   일

기업명      ㅇㅇㅇ

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

[붙임5] 개인[신용]정보 수집·이용·제공·조회 동의 (스캔본 제출)

개인(신용)정보 수집․이용․제공․조회 및 고객정보 활용 동의서

중소벤처기업진흥공단(이하‘중진공’이라 합니다) 귀중

중진공 지원사업 및 연계지원과 관련하여 등과 관련하여 중진공이 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제2항, 제33조, 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 중진공이 본인의 개인(신용)정보를 수집·이용·제공·조회하는 것에 동의합니다.

1. 개인(신용)정보의 수집․이용에 관한 사항
수집․이용 목적	중진공 지원사업 및 연계지원 사업 업무 관련 자료 이용 또는 평가, 중소기업지원사업 통합관리시스템에서 지원 이력 정보로 활용, 고객만족도 조사, 기타 법령상 의무이행
수집․이용할 항목	개인식별정보(성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등), 신용도판단정보(연체, 부도, 대위변제 등), 지원사업 신청서류 및 제반서류(사업계획서, 기타 평가 및 관리 등에 필요한 서류 일체) 등에 기재된 개인정보(성명, 휴대폰번호, 전자우편주소)
보유·이용 기간	위 개인(신용)정보는 사업 종료일로부터 5년까지 보유·이용됩니다. 사업 종료일 후에는 위에 기재된 이용 목적과 관련된 분쟁 해결, 민원 처리, 관리업무, 법령상 의무 이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유․이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	위 개인(신용)정보 중 필수적 정보의 수집․이용에 관한 동의는 계약의 체결 및 이행을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만, 중진공 지원사업 및 연계지원 사업 업무 등 거래관계의 설정 및 유지가 가능합니다.
개인(신용)정보 수집·이용 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2. 개인(신용)정보의 조회에 관한 사항
제공·조회대상 기관	‣신용조회회사 : 한국기업데이터(주), NICE신용평가정보(주), 코리아크레딧뷰로(주) 등 ‣신용정보집중기관 : 한국신용정보원, 여신금융협회 등 ‣중소벤처기업부 등 공공기관, 중소기업 통합관리시스템 운영기관
제공·조회의 목적	‣중진공 지원사업 및 연계지원 사업에 있어서 신용도 등의 판단을 위한 자료, 연계지원 등을 위한 자료 또는 공공기관에서 정책자료로 활용, 중소기업지원사업 통합관리시스템에서 지원 이력 정보로 활용
제공·조회할 개인(신용)정보	‣신용조회회사, 신용정보집중기관 등에 조회하고자 하는 개인(신용)정보는 다음과 같습니다. ․개인식별정보(성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등), 신용도판단정보(연체, 부도, 대위변제 등), ‣ 중소벤처기업부 등 공공기관, 중소기업 통합관리시스템 운영기관 ․개인식별정보(성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등) ․지원사업 신청서류 및 제반서류(사업계획서, 기타 평가 및 관리 등에 필요한 서류 일체) 등에 기재된 개인정보(성명, 휴대폰번호, 전자우편주소) ‣ 위 정보를 조회하기 위하여 조회대상기관에게 제공되는 귀하의 개인(신용)정보는 다음과 같습니다. ․개인식별정보(성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등) ․지원사업 신청서류 및 제반서류(사업계획서, 기타 평가 및 관리 등에 필요한 서류 일체) 등에 기재된 개인정보(성명, 휴대폰번호, 전자우편주소)
제공·조회 동의의 효력 기간	귀하가 본 동의서를 제출한 시점부터 사업 종료일로부터 5년까지 동의의 효력이 유지됩니다. 다만, 귀하가 신청한 계약이 중진공 또는 귀하의 의사에 의하여 거절된 경우에는 그 시점부터 동의의 효력은 소멸됩니다.
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	동의하지 않으실 경우 중진공 지원사업 및 연계지원 사업 등과 관련한 상담 및 신청, 지원, 거래관계의 설정 및 유지가 불가능합니다.
개인(신용)정보 제공· 조회 동의여부	본인은 위와 같이 본인의 개인(신용)정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 제공·조회 동의여부	본인은 위와 같이 본인의 고유식별정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

3. 개인(신용)정보의 제공에 관한 사항
제공받는 자	‣신용조회회사 : 한국기업데이터(주), NICE신용평가정보(주), 코리아크레딧뷰로(주) 등 ‣신용정보집중기관:한국신용정보원,여신금융협회 등 ‣중소벤처기업부 등 공공기관, 중소기업 통합관리시스템 운영기관
제공받는 자의 목적	‣신용조회회사, 신용정보집중기관 : 중진공 지원사업 및 연계지원 업무의 수행, 신용을 판단하기 위한 자료 ‣중소벤처기업부 등 공공기관, 중소기업 통합관리시스템 운영기관 : 공공기관에서 정책자료, 연계지원과 관련하여 필요한 업무의 수행
제공할 개인(신용)정보의 항목	‣신용조회회사, 신용정보집중기관 등에 조회하고자 하는 개인(신용)정보는 다음과 같습니다. ․개인식별정보(성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등), 신용도판단정보(연체, 부도, 대위변제 등), ‣ 중소벤처기업부 등 공공기관, 중소기업 통합관리시스템 운영기관 ․개인식별정보(성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등) ․지원사업 신청서류 및 제반서류(사업계획서, 기타 평가 및 관리 등에 필요한 서류 일체) 등에 기재된 개인정보(성명, 휴대폰번호, 전자우편주소) ‣ 위 정보를 조회하기 위하여 조회대상기관에게 제공되는 귀하의 개인(신용)정보는 다음과 같습니다. ․개인식별정보(성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등) ․지원사업 신청서류 및 제반서류(사업계획서, 기타 평가 및 관리 등에 필요한 서류 일체) 등에 기재된 개인정보(성명, 휴대폰번호, 전자우편주소)
제공받는 자의 보유·이용 기간	제공된 날로부터 제공된 목적을 달성한 때까지 보유·이용됩니다. 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용목적과 관련된 분쟁해결, 민원처리, 리스크 관리업무, 법령상 의무이행을 위하여만 보유·이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	동의하지 않으실 경우 중진공 지원사업 및 연계지원 등과 관련한 상담 및 신청, 지원, 거래관계의 설정 및 유지가 불가능합니다.
개인(신용)정보 제공 동의여부	본인은 위와 같이 본인의 개인(신용)정보를 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 제공 동의여부	본인은 위와 같이 본인의 고유식별정보를 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2026년     월   일

기업명		대표자	(자필서명 또는 개인인감)
주민등록번호	-	연락처	( ) -

※ 고유식별정보는 개인정보보호법 제24조에 규정된[주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호]를 의미합니다.

※ 신용조회회사를 통해 귀하의 개인신용정보를 조회하는 경우, 동 기록은 타 금융회사에 제공될 수 있으며, 귀하의 신용등급이 하락할 수 있습니다.

※ 사업 종료일이란 중소벤처기업진흥공단과 거래 중인 모든 계약 및 서비스가 해지 등 종료된 날을 의미합니다.

[붙임6] 청렴수행 이행서약서 (스캔본 제출)

청렴수행 이행서약서

(참여기업용)

당사 임직원과 대리인은 정부의 부패방지 및 청렴 활동 취지에 적극 호응하여, “KOSME-PUNE Base Camp 기반 산학연연계 지원사업”에 대한 사업 참여와 관련, 관련법령 및 규정 등에 정해진 절차 및 기준에 따라 사업에 참여하는 기업이 되도록 협조하겠으며,

◦ 사업참여 신청, 평가, 집행 과정에서 관련 기관 및 기업에게 직․간접적으로 금품․향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

◦ 공정한 직무수행을 방해하는 알선․청탁을 통하여 사업추진 과정에서 생성되는 특정 정보의 제공을 요구하거나 받는 행위를 하지 않겠습니다.

◦ 이를 위반할 경우, 참여기업 선정 이전에는 선정 시의 불이익, 선정 이후에는 참여기업 선정 취소, 당해 지원대상 선정 건의 전부 또는 일부가 해제 또는 해지될 수 있으며, 당사는 이를 감수하여, 민․형사상 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

2026.    .    .

서 약 자 :  기업명     ○○○     (인)

대표자     ○○○     (인)